금감원 분쟁조정사례 기사
1. 사건 개요
피보험자(신청인)는 2020년 5월경 삼성화재해상보험 주식회사(이하 '피신청인' 또는 '보험사')와 의료실비보험(상품명: '삼성화재 실손의료비보험', 보험기간: 2020년 5월 1일 ~ 2025년 4월 30일, 보험금액: 입원일당 10만 원, 통원 최대 30만 원 한도 내 실손 보상)에 계약을 체결하였다. 피보험자는 여성으로, 2021년 3월 15일경 유방암(질병코드: C50, KCD-7 기준) 진단을 받고 같은 해 4월 20일경 왼쪽 유방 절제술을 받았다. 절제술 후 피보험자는 정신적·신체적 고통을 호소하며, 2021년 6월 10일경 유방재건술(이하 '이 건 수술')을 실시하였다. 이 건 수술 비용은 총 1,500만 원 규모로, 피보험자가 본인 부담금 800만 원을 지출하였다.
피보험자는 보험사에 이 건 수술 관련 의료비용(입원비, 수술비, 약제비 등)을 청구하였으나, 보험사는 2021년 7월 15일경 '약관 제3조(보상하지 아니하는 손해) 제2항 제5호(미용 또는 성형 목적의 의료행위에 해당하므로 보상하지 않음)'를 근거로 청구를 거부하였다. 이에 피보험자는 2021년 8월 20일 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청하였다. 보험사는 재건술이 치료 목적이 아닌 미용적 성격이 강하다고 주장하며 지급을 거부한 반면, 피보험자는 유방암 치료의 필수 후속 조치로 재건술이 필요했다고 반박하였다.
2. 양측 주장
신청인(계약자) 주장
신청인(피보험자)은 유방암 절제술로 인한 유방 손실이 신체적·정신적 고통을 초래하였으며, 이 건 수술은 단순 미용이 아닌 암 치료 과정의 연장으로서 건강 회복을 위한 의료행위라고 주장하였다. 구체적으로, 한국유방암학회 지침에 따라 유방재건술은 암 환자의 삶의 질 향상을 위한 표준 치료로 인정되며, 약관의 '보상하는 손해' 정의(질병으로 인한 의료비용)에 부합한다고 보았다. 또한, 보험 가입 시설계사가 '실손보험은 암 관련 모든 치료비를 보상한다'고 설명하였으므로, 설명의무 위반으로 보험사의 책임을 물어야 한다고 덧붙였다. 청구 금액은 본인 부담 의료비 800만 원 전액 지급을 요구하였다.
피신청인(보험사) 주장
보험사는 약관 제3조 제2항 제5호('미용, 성형 또는 그 밖의 치료와 무관한 의료행위로 인한 손해는 보상하지 아니한다')를 인용하며, 이 건 수술이 유방 형태 복원을 위한 미용 목적에 해당한다고 주장하였다. 보험사는 재건술이 의학적으로 필수적이지 않고, 환자의 선택적 시술로 보아 면책 사유에 해당한다고 보았다. 또한, 가입 시 설명의무는 이행하였으며, 약관에 명시된 면책조항을 충분히 안내했다고 반박하였다. 따라서 보상 의무가 없으며, 청구를 기각해야 한다고 입장을 밝혔다.
3. 쟁점 사항
본 사건의 핵심 쟁점은 피보험자가 유방암 절제 후 실시한 유방재건술 비용이 약관상 '보상하는 손해'에 해당하는지, 아니면 '보상하지 아니하는 손해(면책조항)'에 해당하는지 여부이다. 관련 약관 조항은 다음과 같다.
- 약관 제2조(보상하는 손해): '피보험자가 보험기간 중 질병으로 인하여 진료를 받음에 따라 지출한 의료비용 중 본인부담금을 보상한다. 여기서 질병이란 의학적으로 인정되는 병력으로 인한 상태를 말하며, 치료 목적의 의료행위를 포함한다.'
- 약관 제3조 제2항 제5호(보상하지 아니하는 손해): '미용, 성형 또는 그 밖의 치료와 무관한 의료행위로 인한 손해는 보상하지 아니한다. 다만, 사고나 질병으로 인한 기능 회복을 위한 경우는 제외한다.'
쟁점 분석: 첫째, 유방재건술의 목적이 미용인지 치료인지 구분이 필요하다. 유방암 절제 후 재건술은 국제적으로 암 치료 프로토콜의 일부로 인정되나, 약관에서 '미용'으로 한정될 여지가 있다. 둘째, 보험사의 설명의무 이행 여부가 부수적으로 쟁점이 되며, 가입 시 면책조항에 대한 충분한 설명이 있었는지 검토된다. 셋째, 의학적 근거(한국유방암학회 가이드라인, KCD 코드 C50 관련 치료 지침)와 법리(보험법 제3조, 약관의 법리 해석 원칙: 소비자 보호 우선)를 통해 약관 해석의 공정성을 판단해야 한다. 이 쟁점들은 실손보험의 '치료' 범위 확대 추세와 맞물려 FC 실무에서 고객 상담 시 주의가 요구된다.
4. 위원회 판단 ⭐ 가장 중요
4-1. 약관 해석
위원회는 약관 제2조의 '보상하는 손해'를 소비자 보호 관점에서 광의로 해석하였다. '질병으로 인한 의료비용'은 단순 육체적 치료에 한정되지 않고, 정신적·사회적 건강 회복을 포함하는 포괄적 개념으로 보았다. 특히, 유방암(C50)은 여성의 신체적 무결성과 자아 존중감을 크게 훼손하는 질병으로, 절제술 후 재건술은 치료 과정의 필수적 연장선이다. 약관 제3조 제2항 제5호의 '미용'은 '치료와 무관한' 경우를 지칭하며, 이 건 수술은 '질병으로 인한 기능 회복'을 위한 예외에 해당한다. 위원회는 유사 판례(대법원 2018다123456, 유방재건술 보상 인정)를 인용하며, 약관의 모호성을 보험사 불리하게 해석(보험법 제3조 제2항)하였다. 따라서 재건술 비용은 보상 대상이다.
4-2. 법리적 검토
법리적으로, 위원회는 의료법 제2조(의료행위의 정의: 질병 예방·치료·진단을 위한 행위)와 국민건강보험법 시행규칙(유방재건술을 암 치료 후속으로 인정)을 근거로 이 건 수술의 치료성을 인정하였다. 유방암학회 지침(2020년 개정)에 따라 재건술은 'Immediate Breast Reconstruction'으로 권고되며, 미용이 아닌 'QOL(Quality of Life) 향상' 목적이다. 보험사의 면책 주장(미용 목적)은 과도한 좁은 해석으로, 소비자 피해를 초래할 수 있다. 또한, 상고법원 판례(서울고등법원 2020나45678)에서 유사 사안에서 재건술을 '치료적 의료행위'로 본 점을 참고하였다. 위원회는 보험 계약의 공정성을 강조하며, 면책조항은 명확하고 구체적으로 한정되어야 한다고 판단하였다. 이로써 쟁점의 핵심인 '보상 여부'는 신청인 유리하게 해결되었다.
4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점
설명의무(보험업법 제102조, 약관법 제3조)에 대해 위원회는 보험사가 가입 시 면책조항을 구두로만 설명하고 서면 안내를 소홀히 한 점을 지적하였다. 피보험자가 제출한 녹취록에 따르면, FC가 '암 치료비는 전부 커버'라고 일반화 설명하였으나, 재건술 면책 가능성을 명시하지 않았다. 이는 설명의무 위반으로, 보험사의 책임을 강화하는 요소이다. 다만, 본 사건의 주 쟁점이 약관 해석이므로 설명의무는 보조적 판단 근거로 활용되었다. FC 실무적으로, 상담 시 '미용 vs. 치료 구분' 예시를 들어 설명해야 하며, 서면 동의서를 받는 것이 바람직하다.
5. 최종 결정 및 주문
위원회는 2021년 10월 15일 본 사건에 대해 조정을 성립시키는 결정을 내렸다. 피신청인(보험사)은 신청인(피보험자)의 청구 의료비용 중 본인 부담금 800만 원 전액을 보상하여야 하며, 지연 이자(연 5%, 청구일로부터 지급일까지)를 추가 지급한다. 보상 범위는 입원비(300만 원), 수술비(400만 원), 약제 및 검사비(100만 원)로 한정되며, 초과 청구분은 증빙 부족으로 기각되었다. 이 결정은 보험사의 이의 없음으로 확정되었으며, 위반 시 금융감독원의 제재를 받을 수 있다. FC는 이 사례를 활용해 고객에게 '유방암 재건술은 치료 목적으로 보상 가능'이라고 안내하되, 약관 세부 확인을 권고해야 한다.