보험가입전 고지의무없는 질병으로 가입후 동일질병으로 수술시에 이에 대한 보험금 지급여부

1. 보상 사례 개요

고객이 2023년 11월경 손해보험사의 실속형 건강보험 상품에 가입한 후, 약 1년 반 만에 담낭 결석(K80.1)으로 인한 복강경 담낭절제술을 받았습니다. 가입 전 2018년부터 2022년까지 해당 질환으로 4회 통원 치료를 받은 이력이 있었으나, 청약 시 고지의무 대상이 아닌 과거 병력으로 간주되어 고지하지 않았습니다. 보험사는 청구 시 현장 조사를 통해 이 사실을 확인하고, 약관 제1조(보험금 지급사유)에 따라 "보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우"에 한해 지급한다고 주장하며 면책을 통보했습니다.

보험 약관상 보장 범위는 질병수술비 특약과 질병 1-5종 특약으로, 보험기간 내 진단확정된 질병에 대한 수술비를 보상합니다. 쟁점은 가입 전 이미 진단된 질병이 보험기간 중 재발·수술된 경우, 고지 의무가 없었음에도 보상 여부입니다. 고객은 청약서에 묻지 않은 과거 병력을 모두 기억·고지할 수 없다는 점을 들어 납득하기 어렵다고 반박했습니다.

2. 다수 의견 및 전문가 조언

카페와 커뮤니티에서 논의된 의견을 종합하면, 고지 의무 위반이 없고 청약서에 해당 병력이 문항되지 않은 경우 보상이 가능하다는 견해가 지배적입니다. 보험업계 종사자들의 의견에 따르면, 2007년 4월 약관 개정으로 "보험기간 중 최초로 진단확정된 질병"이라는 표현에서 "최초로"가 삭제된 점이 핵심입니다. 이는 고지 의무 기간(보통 5년) 이전 치료 이력이 있는 질병의 재발 시에도 보상을 허용하기 위한 조치로, 가입 전 무증상 관찰 수준의 병력이면 보험기간 중 치료를 보상 대상으로 봐야 한다는 해석이 일반적입니다.

전문가 조언으로는, 보험사가 계약 전 발병 부담 보장 조항을 주장할 경우 무효로 볼 수 있으며(계약자 불이익 변경 금지 원칙), 유사 사례에서 표준 체험보험과 유병력자보험의 약관 차이를 강조합니다. 표준 약관은 "진단확정된 질병"으로 한정되지만, 고지 대상 외 병력은 가입 시 위험 평가에서 제외되어 부담해야 한다는 의견입니다. 일반 의견으로는 "보험사는 청약서 문항으로만 병력을 선별해야 하며, 그렇지 않으면 보험 신뢰가 흔들린다"는 지적이 많았습니다. 한시적 지급 결정 시 이는 보험사의 주장을 철회한 것으로, 조건 없이 수용할 수 있다는 실무 팁도 공유되었습니다.

3. 청구 절차 및 필요 서류

보험금 청구 시 다음 서류를 준비해야 합니다:

• 보험금 청구서(보험사 양식)
• 진단서(상병명, 진단일, 수술명·일자 명시)
• 수술확인서(수술 목적, 방법, 병원 발급)
• 입·퇴원 확인서(입원 시)
• 통원 치료비 영수증(해당 시)
• 과거 병력 관련 자료(고지 의무 이행 증명, 예: 청약서 사본)

1. 수술 후 3년 이내(통상 2년) 보험사에 청구서 제출(온라인·우편·지점).
2. 보험사 조사(현장 조사 또는 의료기관 확인, 30일 이내).
3. 지급 여부 결정 통보(부정 시 사유 설명).
4. 불복 시 VOC(고객의견) 접수 또는 부지급 확인서 요청.

4. 보상 가능성 평가

약관상 보상 요건은 보험기간 중 진단확정된 질병에 대한 수술로, 본 사례처럼 가입 전 병력이 있지만 고지 의무 대상이 아니면 충족될 가능성이 높습니다. 2007년 약관 개정 선례를 보면, 고지 기간 이전 무증상 병력(예: 초음파 관찰)의 재발 수술은 보상 대상으로 인정된 유사 사례가 다수입니다. 금융감독원이나 소액보험심사위원회 판례에서도 청약서 미문항 병력은 보험사 부담으로 보는 경향이 강합니다.

반면, 보상 거부 가능성은 가입 전 다수 통원 이력이 "진단확정"으로 해석될 경우입니다. 보험사가 현장 조사를 통해 과거 기록을 강조하면 쟁점이 될 수 있으나, 증상이 경미하고 수술이 보험기간 중 처음이라면 약관 "치료 직접 목적" 요건을 충족합니다. 전체적으로 보상 가능성은 70% 이상으로 평가되며, 한시적 지급 결정처럼 협의로 풀리는 경우가 많습니다.

5. FC 실무 대응 가이드

고객 상담 시, 가입 전 병력 고지 의무를 청약서 문항 중심으로 설명하며 "기억 안 나는 과거 통원은 고지 대상이 아닐 수 있다"고 안내하세요. 청구 시 보험사에 서면으로 면책 근거(약관 조항, 조사 자료)를 요구하고, VOC나 부지급 확인서를 통해 기록을 남기도록 조언합니다.

보험사 협의 전략으로는, 2007년 약관 개정과 고지 의무 한계를 강조하며 "청약 시 위험 평가가 완료된 상태"라고 주장하세요. 불복 시 고객과 함께 소액보험심사위원회나 금융감독원 민원을 제기: 1) 금감원 홈페이지·콜센터(1332)로 민원 접수(서류 첨부, 60일 처리), 2) 소보원 온라인 신청(소액 청구 시 무료). 분쟁 시 FC는 중립 입장에서 고객 지원하며, 유사 사례 공유로 신뢰를 쌓으세요. 장기적으로 고객에게 유병력자보험 가입을 추천해 리스크를 줄이는 것이 효과적입니다.

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