다수 부위의 양성종양(D21) 적출술시 동일질병인지 동일부위의 수술인지에 대한 금감원 분쟁조정 회신정보

사건 개요

보험 가입자가 여러 신체부위에서 발생한 양성종양(D21 진단)을 제거하기 위해 다수의 적출술을 받았으나, 보험사가 이를 '같은 질병'으로 간주해 보험금 지급을 제한한 사례에서 금융감독원(금감원)이 분쟁조정을 진행했습니다. 이 사건은 2021년 3월부터 10월까지 여러 차례 수술을 받은 피보험자가 현대해상화재보험을 상대로 청구한 것으로, 금감원은 약관 해석과 의학적 기준을 종합해 보험금 재산정을 권고했습니다. 이는 보험설계사(FC)가 고객의 다발성 양성종양 수술 청구 시 유사 분쟁을 예방하고 안내할 때 중요한 참고 사례가 됩니다. FC 실무에서 고객 상담 시 '동일 질병' 여부와 부위별 구분을 명확히 설명하는 데 활용하세요.

관련 약관 규정

현대해상화재보험의 '질병수술보장 특별약관'과 '질병수술(1-5종)보장 특별약관'은 수술 보험금 지급 기준을 명시합니다. 핵심은 '같은 질병'에 대한 중복 지급 제한입니다.

• 질병수술보장 특별약관 제1조: 피보험자가 진단된 질병 치료 목적으로 수술 시 보험금을 지급하나, "같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 보험금만 지급"합니다. 다만, 수술 후 365일 경과 시 같은 질병이라도 새로운 수술로 간주해 지급합니다.
• 질병수술(1-5종)보장 특별약관 제1조: 1-5종 수술 분류표에 해당하는 수술 시 지급하나, "같은 질병으로 두 종류 이상의 수술이나 같은 종류 수술 2회 이상 시 가장 높은 금액의 한 종류만 지급"합니다. 이미 낮은 금액을 지급했다면 차감 지급하며, "동시에 두 종류 이상 수술이라도 동일 신체부위가 아닌 경우 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적 수술이라면 각각 지급"합니다. 여기서 '동일 신체부위'는 눈·귀·코·씹기/말하기 관련 부위·머리·목·척추·체간골·흉부장기·복부장기·비뇨생식기·팔·다리·손가락·발가락으로 구분되며, 눈·귀·팔·다리는 좌우를 별도 부위로 봅니다. 365일 경과 시 새로운 질병으로 간주합니다.

쟁점 분석: 동일 질병 vs. 동일 부위

본 사건의 쟁점은 D21(결합조직 및 기타 연조직의 기타 양성신생물) 진단 하에 여러 부위(예: 흉부 D21.3, 골반 D21.5)에서 적출술을 받은 것이 '같은 질병'인지, 아니면 부위별 독립적 수술인지 여부입니다. 피보험자는 2021년 3월 6일부터 10월 28일까지 다수 수술을 받았고, 보험사는 이를 D21이라는 동일 진단 코드로 보고 1회분만 지급(2021.3.6. 수술에 한함)하며 나머지를 거절했습니다. 세부 코드가 다르지만, 한국표준질병사인분류상 D21으로 통합되기 때문입니다.

FC 실무 팁: 고객의 진단서에 세부 코드(D21.3 등)를 확인하고, 다발성 종양의 경우 '같은 질병'으로 보일 위험이 있음을 설명하세요. 초기 상담 시 수술 계획을 문의해 보장 범위를 미리 점검하는 것이 효과적입니다.

금감원의 판단 근거

금감원은 약관의 '같은 질병' 정의가 모호하다는 점을 지적하며, 의학적·법적 기준을 적용해 판단했습니다. 주요 근거는 다음과 같습니다.

• 법원 판례(서울중앙지방법원 2020.7.24. 선고 2019나74968): 티눈 제거를 위한 10회 냉동응고술 사례에서 법원은 "티눈은 다수 발생·재발이 쉽고, 한 번에 여러 부위를 시술할 수 있으나 근접 시기에 나누어 시행된 경우 별개로 보기 어렵다"고 봤습니다. 그러나 보건복지부 고시(2016-226호)를 기준으로 부위(다섯 손가락·발가락, 손바닥/등, 발바닥/등)를 구분해 총 4회 수술로 인정, 4회분 보험금을 지급했습니다. 이는 다발성 피부 질환의 부위별 독립성을 강조한 판결로, D21 양성종양 적출술에도 적용 가능합니다.
• 보건복지부 고시(2021-244호, 2021.9.29. 개정): 요양급여 기준에서 "피부 및 연부조직 양성종양 적출술을 여러 부위 시행 시 전신을 8부위(두경부 전·후면, 몸통 전·후면, 상·하지 좌·우)로 구분"합니다. 각 부위 제1병변 100%, 제2병변부터 50% 산정(부위당 최대 200%)으로, 수술 수가 산정 시 부위별 독립성을 인정합니다. 금감원은 이 고시를 합리적 기준으로 삼아, 피보험자의 수술을 8부위 구분으로 재평가할 것을 권고했습니다.

실무 시사점과 FC 조언

이 분쟁조정은 다수 부위 양성종양 수술의 보험금 지급이 '동일 질병'이 아닌 '부위별 독립 수술'로 볼 수 있음을 보여줍니다. FC 실무에서 핵심은 보건복지부 고시를 참고해 부위 구분(8부위 기준)을 설명하는 것입니다. 고객이 D21 진단 시 세부 코드와 수술 부위를 확인하고, 365일 경과 여부를 점검하세요. 분쟁 시 금감원 조정을 활용하면 유리하며, 약관 교육 시 판례와 고시를 예시로 들면 신뢰를 높일 수 있습니다. 보험사는 이 사례를 바탕으로 약관 보완을 검토할 필요가 있습니다. (총 2,478자)