간편보험 알릴의무 고지에 대한 분석안내

1. 핵심 변경 사항 요약

간편보험의 알릴의무(고지의무)는 고객이 보험 가입 전에 건강 상태를 정확히 알려야 하는 중요한 규정입니다. 최근 개정으로 고지 범위가 확대되어 FC(금융자문)가 고객 상담 시 더 세밀하게 확인해야 합니다. 아래는 개정 전/후 비교표입니다.

항목	개정 전	개정 후
3개월 이내 의료행위 고지	입원 필요 소견 수술 필요 소견 추가검사(재검사) 필요 소견	입원 필요 소견 수술 필요 소견 추가검사(재검사) 필요 소견 질병확정진단 질병의심소견 (※ 건강검진 포함, 의사 소견서/설명/권유 시 해당)
추가검사 정의	불명확	명확화: 이상 소견으로 정확한 진단을 위한 검사(치료 없이 유지 상태의 정기검사/추적관찰 제외) - 추가검사: A검사 후 B검사로 추가 - 재검사: A검사 결과 재확인 위해 A검사 반복
기타 고지 시점	최근 1~10년 입원/수술 최근 5년 6대 질병(암 등)	동일 유지

FC가 반드시 알아야 할 변경점:

1. 3개월 이내 질병확정진단과 의심소견 추가: 기존 소견 외에 '질병확정'이나 '의심' 단계도 고지 대상으로, 고객의 미세한 건강 이상을 포착.
2. 추가검사(재검사) 정의 세분화: 단순 재검사가 아닌 '이상 소견으로 인한 정확 진단 목적'만 해당, 정기검사나 치료 없는 추적관찰은 제외.
3. 의심소견 범위 확대: 건강검진 결과나 상급병원 의뢰서 등 의사 설명/권유 시 고지 의무 발생, FC가 고객에게 구체적으로 물어봐야 함.
4. 지속 치료 제외 원칙: 3개월 전 이미 진단된 질병의 연속 치료는 의심소견 아님, 하지만 추가검사 등 필요 시 고지.

이 변경으로 보험사의 심사 정확도가 높아지지만, FC는 고객에게 부담 없이 설명하며 고지 유도해야 합니다.

2. 고지 대상 판단 기준 (상세)

고지 대상은 고객의 최근 건강 상태를 기준으로 판단합니다. FC는 청약서에 고객이 체크할 때 '의사 소견서, 진료기록, 설명/권유'를 확인하세요. 아래 기준으로 구분합니다.

• 질병확정진단 vs 질병의심소견 구분:

- 질병확정진단: 의사가 공식 진단서로 특정 질병(예: 암, 고혈압)을 확정 지은 경우. 3개월 이내 최초 발생 시 고지. - 질병의심소견: 확정 전 의심 단계로, 검사 결과 이상(초음파 이상, 혈액 수치 비정상)으로 의사가 설명하거나 추가 권유한 경우. 건강검진 포함. 3개월 이내 최초 소견만 해당, 이미 3개월 전 진단된 질병의 지속 치료는 제외(하지만 추가검사 필요 시 고지).

• 추가검사(재검사) vs 정기검사·추적관찰 구분:

- 추가검사(재검사): 검사 결과 이상 소견으로 정확한 진단을 위해 한 검사. 예: X-레이 이상으로 MRI 추가(추가검사), X-레이 재촬영(재검사). 치료 목적이 아닌 진단 목적 한정. - 정기검사·추적관찰: 치료 없이 유지 상태에서 하는 검사. 예: 연 1회 건강검진(정기), 뇌동맥류 진단 후 크기 변화 없어 1년 후 재검(추적관찰). '치료 필요 없음' AND '병증 변화 없음'이 동시에 성립해야 제외.

• 입원/수술 필요소견의 범위:

- 입원 필요 소견: 의사가 입원 권유하거나 소견서에 기재(실제 입원 여부 상관없이). - 수술 필요 소견: 수술(제왕절개 포함) 권유나 설명 시. 3개월 이내 소견, 또는 1/2/3/4/5/6/10년 이내 실제 입원/수술 모두 고지.

• 시점 기준:

- 3개월 이내: 입원/수술/추가검사 필요 소견, 질병확정진단, 질병의심소견(최초 발생 한정). - 1/2/3/4/5/6년 및 10년 이내: 질병이나 상해로 인한 입원/수술 사실. - 5년 이내: 6대 질병(암(백혈병 포함), 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중(뇌출혈/뇌경색)) 진단/입원/수술.

이 기준으로 FC는 고객의 모호한 표현(예: "검사 받았어요")을 구체화해 물어보세요.

3. 실무 적용 사례 (O/X 퀴즈 형식)

실무에서 자주 나오는 사례를 O/X 퀴즈로 정리했습니다. 각 사례는 3개월 이내 기준으로 판단하며, 원본 사례를 모두 포함하고 추가 케이스를 보강했습니다. 고지 대상 여부를 'O(해당됩니다)' 또는 'X(해당되지 않습니다)'로 표시하고, 근거를 간단히 설명합니다. 특히 질병의심소견 사례를 중점으로 9개(전체 40% 이상) 배치했습니다.

질병의심소견 사례 (9개)

1. 보험가입 1개월 전 갑상선 초음파 검사상 이상 소견으로 상급병원 진료의뢰서 발급.

고지 대상 O 초음파 이상으로 의사가 상급병원 의뢰(설명/권유)했으므로 3개월 이내 질병의심소견 해당.

1. 보험가입 2개월 전 건강검진 결과지에 고지혈증 의심 소견 기재.

고지 대상 O 건강검진 결과 이상 소견으로 의심 단계이므로 3개월 이내 질병의심소견에 해당.

1. 계속 치료 중인 고혈압으로 보험가입 1개월 전 병원 통원 약 처방.

고지 대상 X 3개월 전 이미 확정된 질병의 지속 치료이므로 최초 의심소견이 아니어서 제외.

1. 보험가입 1.5개월 전 건강검진에서 간 수치(AST/ALT) 이상 소견, 의사로부터 "추가 확인 필요" 설명.

고지 대상 O 건강검진 이상으로 의사 설명(권유)이 있으므로 3개월 이내 질병의심소견 해당.

1. 보험가입 2개월 전 복부 초음파 검사에서 담낭 폴립 의심 소견으로 상급병원 CT 권유.

고지 대상 O 초음파 이상으로 상급병원 의뢰(추가 검사 권유)이므로 질병의심소견에 해당.

1. 보험가입 1개월 전 혈액검사에서 혈당 수치 경계성(당뇨 전단계) 소견, 의사로부터 "식단 조절과 재검 필요" 권유.

고지 대상 O 경계성 소견으로 의사 권유가 있으므로 3개월 이내 질병의심소견 해당.

1. 보험가입 2.5개월 전 검진에서 빈혈 의심 소견, 의사로부터 "철분 보충과 전문의 상담" 설명.

고지 대상 O 검진 결과 이상으로 전문의 상담 권유이므로 질병의심소견에 해당.

1. 보험가입 1개월 전 흉부 X-레이에서 폐결절 의심 소견, 의사로부터 "추적 관찰" 언급(하지만 추가 CT 권유).

고지 대상 O X-레이 이상으로 CT 권유가 있으므로 의심소견과 추가검사 소견 동시 해당.

1. 보험가입 2개월 전 건강검진에서 고혈압 의심(수축기 140mmHg) 소견, 의사로부터 "생활습관 개선 권고".

고지 대상 O 검진 결과 의심 소견으로 의사 설명이 있으므로 3개월 이내 질병의심소견 해당.

기타 사례 (추가검사, 추적관찰 등: 7개)

1. 기침으로 최초 병원 내원, 의사 진찰 후 X-레이 검사 권유.

고지 대상 X 최초 진찰 후 기본 검사 권유이므로 추가검사/재검사 소견이 아님.

1. X-레이 촬영 후 정확한 확인 필요로 의사로부터 MRI 권유.

고지 대상 O X-레이 이상 소견으로 MRI 추가(정확 진단 목적)이므로 추가검사 소견 해당.

1. 5개월 전 뇌동맥류 진단확정, 2개월 전 추적관찰 검사(크기 2mm 동일), 의사 "치료 없이 1년 후 재검".

고지 대상 X 치료 필요 없고 병증 변화 없어 추적관찰에 해당, 추가검사 아님.

1. 5개월 전 뇌동맥류 2mm 진단, 2개월 전 추적관찰 결과 3mm로 커짐, 의사 "수술 아직 안 해도 지속 추적".

고지 대상 O 병증 악화(크기 변화) 확인으로 재검사 소견에 해당, 추적관찰 제외.

1. 최근 4개월 전 건강검진에서 이상 없었으나, 2개월 전 자가 증상으로 방문해 혈압 측정 후 "재측정 필요" 권유.

고지 대상 O 증상으로 인한 재검사 권유이므로 추가검사(재검사) 소견 해당.

1. 1년 전 위궤양 진단 후 치료 완료, 2개월 전 정기 내시경 검사(이상 없음).

고지 대상 X 치료 완료 후 정기검사로, 추가검사나 의심소견 아님.

1. 최근 2개월 전 교통사고로 팔 골절, 의사로부터 수술 필요 소견 설명.

고지 대상 O 상해로 인한 수술 필요 소견으로 3개월 이내 고지 대상.

4. FC 상담 시 주의사항

고지의무는 고객이 솔직히 답변해야 보험금이 제대로 지급됩니다. FC는 상담 시 "최근 3개월 동안 병원 다녀오신 적 있나요? 건강검진 결과나 의사 말씀 들으신 거 있나요?"처럼 구체적·반복적으로 질문하세요. 예: "검사 받으셨는데 이상 없다고 하셨어요? 의사가 추가 검사나 상급병원 가라고 말씀하신 건 없나요?"

애매한 경우(고객이 "모르겠어요" 할 때): "의사분이 소견서 주시거나 설명해주신 부분 있나요? 병원 기록 확인 부탁드려요"라고 유도하고, 불확실하면 청약 보류하거나 회사 심사팀에 문의. 고객에게 "고지 안 하면 나중에 보험금 거절될 수 있어요. 솔직히 말씀하세요"라고 부드럽게 안내.

고지의무 위반 시 불이익: "고지 누락으로 보험사가 계약 해지하거나 보상 안 할 수 있습니다. 특히 3개월 이내 소견은 심사에서 중요해요. 정확히 말씀해주시면 저도 도와드릴게요"라고 설명하며 신뢰 쌓기.

5. 체크리스트

FC가 청약 시 고객과 함께 확인하세요. 고객이 자주 놓치는 항목은 건강검진 결과나 '의심' 단계 소견입니다.

• 기본 확인 항목:

- 3개월 이내 병원 진찰/검사 사실? (입원/수술/추가검사/질병확정/의심소견 포함, 건강검진 여부 물음) - 의사로부터 소견서/설명/권유 받은 적? (상급병원 의뢰, 재검사 권고 등) - 1~10년 이내 입원/수술(상해/질병 포함) 사실? - 5년 이내 6대 질병(암, 심장병, 간경화, 뇌졸중) 진단/입원/수술?

• 고객이 자주 놓치는 고지사항:

- 건강검진 이상 소견(혈압/혈당/간 수치 의심). - 상급병원 의뢰서나 추가 검사 권유(초음파/CT 등). - 경계성 소견(당뇨 전단계, 고지혈증 의심). - 추적관찰 아닌 재검사(병증 변화 시). - 지속 치료 중 추가 소견(이미 진단된 병이라도 새 검사 필요 시).

이 체크리스트로 청약 오류 줄이고, 고객 만족도 높이세요. (총 3,280자)