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맘모톰 수술은 개인보험과 단체보험 기준이 다른가요?

익명 문의자

유방의 혹(D2499) 때문에 전신마취로 맘모톰 수술을 받고 3일 입원했습니다. 개인보험에서는 수술비를 받았는데 한화 단체보험은 절제가 아닌 맘모톰이라 안 된다고 해요. 단체보험 수술비와 실손 입원비는 각각 어떤 수술·입원 기준을 확인해야 하나요?

문의답변 (2)

보험문의 담당자익명
안녕하세요. 유방의 양성 종양으로 맘모톱 수술을 받으셨는데요 보험사에 따라 보상이 지급 되거나 또는
부지급 되어서 보상에 기준이 있는지 문의 주셨어요.

개인보험에서는 나가고 단체보험이라서 부지급이 되는건 아니에요 보험사마다 조금씩 약관이나 보상
규정이 다를수 있는데요 아래 사유로 지급을 조금 까다롭게 보는 경우도 있습니다.

수술비의 경우 맘모톱 수술이 의학적으로 필요한 양성종양에 대한 치료 목적 이었는지 여부 둘째 단순 낭종으로
수술이 꼭 필요하지 않은 불필요한 절제로 판단하는 경우, 또는 종양의 크기가 1센티 미만으로 수술이 크게 필요
없는 경우,단순 조직채취 목적등 여러가지 내용을 판단해서 지급이 안되는 경우도 있는거죠.

하지만 보편적으로 치료목적 소견과 서류등을 잘 준비하면 지급되는 사례가 많으니 다시한번 보험사에
지급 요청을 해보세요.

실비도 위 내용처럼 기본적으로 치료목적 소견이 중요하니 소견서 ,수술확인서,의료비영수증,세부내역서
준비해서 청구하시면 되시고요.
보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험집사" 입니다.

우선 한쪽에서는 수술비가 지급되었고 한쪽에서 지급되지 않았다면
단순히 단체보험 때문이라고 볼수는 없고 수술에 대한 정의를 의심해 볼수 있습니다.

보험사에 따라 혹은 상품에 따라 수술의 정의가 다를수 있는데요.
이 부분은 가입당시 해당상품의 약관을 확인해봐야 할 부분입니다.

다만, 대부분의 수술의 정의가 절단 또는 절제를 보상하는데
맘모톱이 흡입이 동반되긴 하지만 절제 또한 동반되기에 보상하지 앟을 이유가 없거든요.

그러므로 어떤 사유로 인해 보상이 거절되었는지 정확한 사유와 약관내용을 확인할 필요가 있겠습니다.

아울러 혹시 모르니 해당 단체보험에 질병수술관련 보장이 들어가 있는지도 확인해주세요.
간혹 빠져 있는 경우가 생길수 있거든요.

마지막으로 입원의 조건도 보험상품마다 가입한 담보의 내용마다 모두 다르기에
어떻게 가입되어 있는지 확인이 되어야 보다 자세한 안내가 가능하겠습니다.

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