성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부 사례 개요 최근 보험금 청구 사례에서 한 부모가 자녀의 특발성 저신장 치료를 위해 성장호르몬제를 처방받았습니다. 이 약제 비용은 건강보험 요양급여 기준에 따라 전액 본인 부담으로 발생했으나, 2021년 8월 가입한 실손의료보험으로 보상 청구를 시도했습니다. 보험사...
# 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’ 질문사항에 대한 답변으로 보험회사에 알려야 하는지에 대한 사례 사례 개요 보험계약 체결 전 고객의 건강 상태 고지는 계약의 신뢰성을 좌우하는 핵심 요소입니다. 최근 금융감독원에 접수된...
# 임플란트 치료를 받았으나 영구치 발거 진단확정일이 확인이 되지 않을 경우, 보험회사가 임플란트 치료비 지급 의무가 있는지 여부 서론: 치과 보험 청구의 흔한 함정 보험설계사(FC) 여러분, 고객의 치과 치료 관련 보험 청구는 종종 복잡한 증빙 문제를 동반합니다....
# 청약 이후 5년간 부담보가 설정된 특정부위ㆍ질병에 대한 치료는 있으나 보험금 청구가 없는 경우 전 기간 부담보 해제가 가능한지 여부 서론: 부담보 설정과 민원 사례 보험 계약 시 건강 상태나 과거 질병으로 인해 특정 부위나 질병에 대한 '전 기간 부담보'가 설정...
# 폭우 등 차량 내부 빗물 유입시 「차량단독사고 손해보험 특별약관」 보상 여부 관련 분쟁 사건 개요 최근 폭우로 인한 차량 손해 민원이 증가하고 있습니다. 한 소비자는 주차 중 폭우로 차량 내부에 빗물이 유입되어 고장이 발생했음에도, 보험사가 「차량단독사고 손해보...
# 위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부 서론: 실손보험과 고가 약제 치료의 충돌 최근 실손보험 가입자들이 고가 항암제 치료를 받으며 제약회사로부터 환급받는 금액에 대한 보험금 청구가 잇따르고 있다. 2019년 유방암 진단을 받은 한 가입자는...
# 실손의료보험 의료급여 수급권자 할인적용 기준(시점)에 대한 분쟁 서론: 실손보험 할인 제도의 중요성 실손의료보험은 국민의 의료비 부담을 줄이는 핵심 상품으로, 의료급여 수급권자에 대한 보험료 할인 제도는 저소득층의 보험 가입을 장려하는 취지로 도입됐다. 그러나 ...
# 한번에청구시 불이익인 4세대 실손보험 비급여 실손의료비 특약의 할인, 할증 관련 분쟁 4세대 실손보험은 보장 범위가 확대되면서 소비자들의 관심이 높아지고 있지만, 보험료 할인·할증 제도가 복잡해 분쟁이 빈번히 발생합니다. 최근 금융감독원에 접수된 한 민원 사례를 ...
# 자동차 교통사고시 과실비율에 따른 치료관계비 구상청구 관련 사례 사례 개요 자동차 교통사고 후 보험 청구 과정에서 발생하는 분쟁은 보험설계사(FC)로서 고객 상담 시 자주 마주치는 이슈다. 특히 과실비율이 적용되는 치료관계비(치료비, 휴업손해 등) 구상청구는 고...
# FIMS 치료를 받은 경우의 입원의료비 지급 가능 여부 사건 개요 최근 실손의료보험 가입자 사이에서 FIMS(Functional Intradiscal Motion Segment) 치료와 관련된 입원의료비 청구 분쟁이 주목받고 있다. 2024년 3월, 한 가입자(...