[분쟁조정결정례] 갑상선암으로 진단받고 림프절전이암(C77)의 경우 유사암이 아닌 일반암으로 지급결정된 사례

금융분쟁조정위원회는 최근 갑상선암 진단과 함께 림프절 전이암(C77)이 발생한 보험계약자에게 암치료비 지급을 결정했다. 이번 결정은 보험계약자와 보험사 간의 갈등을 해소하기 위한 중요한 사례로 평가되며, 보험업계 종사자들에게도 주목할 만한 판단이다.

신청인은 피신청인(생명보험사)과 무배당 암보험계약을 체결한 후, 우측 갑상선암 진단을 받고 암치료비를 청구했다. 그러나 피신청인은 갑상선암 치료비를 지급하지 않았고, 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청했다.

이 사건의 핵심은 보험약관 제조 제항에 따른 암의 정의와 원발부위 기준 조항의 적용 여부였다. 보험약관은 암을 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신생물로 정의하며, 갑상선암과 기타 피부암은 제외하고 있다. 또한, 원발부위 기준 조항에 따라 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되면 원발부위를 기준으로 한다고 규정하고 있다.

신청인은 피신청인이 원발부위 기준 조항을 설명하지 않았으므로 암치료비를 지급할 책임이 있다고 주장했다. 반면, 피신청인은 원발부위 기준 조항이 암보험약관에 공통적으로 기재되어 있어 설명의무 대상에 해당되지 않는다고 반박했다.

위원회는 이 사건 보험약관, 한국표준질병사인분류 등 관련 자료를 종합하여 검토한 결과, 약관조항에 따르면 암치료비 지급대상은 한국표준질병사인분류상 악성신생물 중 갑상선암과 기타 피부암을 제외한 질병으로 한정되어 있다고 판단했다. 또한, 원발부위 기준 조항은 한국표준질병사인분류 지침서의 선정준칙과 지침에 따라 원발부위를 기준으로 한다는 점을 나타내고 있다.

피신청인은 신청인이 갑상선의 악성신생물 진단과 함께 목의 림프절의 이차성 악성신생물 진단을 받았으므로, 원발부위인 갑상선을 기준으로 보험금을 지급해야 한다고 주장했다. 그러나 위원회는 이 사건 보험약관에서 사용하는 악성신생물 암에는 갑상선암과 기타 피부암이 포함되지 않는다고 판단했다.

결론적으로, 위원회는 원발부위 기준 조항의 악성신생물 암에는 갑상선의 악성신생물(갑상선암)이나 기타 피부의 악성신생물(기타 피부암)이 포함되지 않는다고 보아, 피신청인의 주장을 수용할 수 없다고 판단했다. 따라서, 신청인에게 암치료비를 지급할 책임이 있다고 결정했다.

이번 결정은 보험계약자와 보험사 간의 갈등 해소를 위한 중요한 사례로 평가된다. 보험업계 종사자들은 이번 사례를 통해 보험약관의 명확한 설명과 원발부위 기준 조항의 적용 여부에 대한 이해를 높일 필요가 있다. 또한, 보험계약자들에게도 보험약관의 세부 조항을 꼼꼼히 확인하고, 이해하기 어려운 부분은 전문가의 도움을 받는 것이 중요하다는 점을 강조할 필요가 있다.

이번 사례는 보험계약자와 보험사 간의 신뢰를 구축하고, 분쟁을 예방하기 위한 중요한 교훈을 제공한다. 보험업계 종사자들은 이번 결정을 참고하여, 보험계약자들에게 보다 명확하고 정확한 정보를 제공하는 데 주력해야 할 것이다.