AI 재생성 기사
건강검진 내시경을 실손보험금으로 청구하는 악용 사례가 속출하면서 보험업계가 긴장하고 있다. 원칙적으로 건강검진 목적의 내시경은 실손보험 보상 대상이 아니지만, 일부 의료기관과 환자들이 진료 기록을 조작해 부당하게 보험금을 타내는 경우가 늘고 있다.
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최근 한 직장인은 지인으로부터 "대장내시경을 건강검진이 아닌 진료 목적으로 기록하면 실손보험금을 받을 수 있다"는 조언을 듣고 실제로 청구에 성공했다는 사례가 SNS를 통해 퍼지고 있다. 이같은 꼼수가 알려지면서 일부 병원에서는 환자에게 증상이 없더라도 진료 코드를 변경해주는 등 불법적인 관행이 확산될 조짐을 보이고 있다.
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보험업계 관계자는 "건강검진과 진료용 내시경을 구분하는 명확한 기준이 없어 악용 소지가 있다"며 "특히 대장내시경의 경우 검진과 치료 목적이 혼재할 수 있어 더욱 주의가 필요하다"고 지적했다. 실제로 일부 병원에서는 검진 중 발견된 용종 제거를 치료 행위로 기록해 보험금을 청구하는 사례도 확인됐다.
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금융당국은 이러한 악용 사례를 적발할 경우 보험금 반환을 요구하고 형사처벌까지 할 수 있다고 경고했다. 하지만 증거 확보가 어렵고, 의료기관과 환자 간의 묵시적 합의가 이뤄지는 경우가 많아 실제 단속에 한계가 있는 실정이다.
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보험사들은 내시경 보험금 청구 건에 대한 심사를 강화하고 있다. 특히 건강검진 기간 중 발생한 내시경 청구에 대해서는 진료 기록과 검사 결과를 꼼꼼히 확인하는 한편, 악용이 의심되는 경우 해당 병원을 블랙리스트에 올리는 등 대응책을 마련 중이다. 업계 전문가는 "의료보험과 실손보험의 경계가 모호한 부분에 대한 명확한 가이드라인이 필요하다"고 조언했다.