갑상선암 진단 후 림프절 전이암시에 일반암진단비에 대한 원발암 기준에 대한 보험금 지급 사례

1. 사건 개요

신청인은 피신청인(생명보험사)과 무배당 암보험계약을 체결했다. 이후 신청인은 우측 갑상선암(C73)으로 진단받았고, 암치료비 1,000만원을 청구했다. 그러나 보험사는 갑상선암치료비 300만원만 지급하며, 나머지 금액에 대해 지급을 거부했다. 이에 신청인은 금융분쟁조정위원회에 조정을 신청했다.

보험계약은 무배당 암보험으로, 가입 시기는 명시되지 않았으나, 보험금액은 암진단비 1,000만원이 청구되었다. 신청인은 2023년 초 갑상선암 진단을 받았으며, 이후 목 림프절 전이암이 발생했다. 보험사는 갑상선암을 소액암으로 분류하여 300만원만 지급했고, 나머지 금액에 대해서는 원발부위 기준 조항을 근거로 지급을 거부했다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 계약 체결 시 원발부위 기준 조항에 대한 충분한 설명을 받지 못했다고 주장했다. 또한, 목 림프절 전이암은 별도의 암으로 인정되어야 하며, 일반암진단비로 지급되어야 한다고 주장했다. 신청인은 진단서와 병원 기록을 근거로, 목 림프절 전이암이 별도의 암으로 분류될 수 있음을 강조했다. 법적/약관상 해석으로는 한국표준질병사인분류(KCD) 기준을 근거로, 전이암이 별도의 암으로 분류될 수 있음을 주장했다.

피신청인(보험사) 주장

보험사는 갑상선암 전이 사례에 대해 원발부위 기준 조항을 적용해야 한다고 반박했다. 보험약관 제3조 제1항에 따라 갑상선암은 소액암으로 분류되며, 원발부위 기준 조항에 따라 전이암도 원발부위 기준으로 처리해야 한다고 주장했다. 보험사는 별표1의 악성신생물 암 분류표를 근거로, 갑상선암(C73) 및 피부암(C44)이 명시적으로 제외됨을 강조했다. 또한, 소액암 구분은 상품 설계 근거에 따른 정당한 조치라고 주장했다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점 1: 원발부위 기준 조항의 해석

원발부위 기준 조항은 이차성 암 발생 시 최초 발생 부위를 기준으로 적용한다는 규정이다. 이 사건에서는 갑상선암 전이된 목 림프절 암에 대해 원발부위 기준을 적용할지 여부가 쟁점이다. 보험약관 제3조 제1항에 따라 갑상선암은 소액암으로 분류되며, 원발부위 기준 조항이 적용될 수 있는지가 문제된다.

핵심 쟁점 2: 암보험금 지급 기준 분쟁

암보험금 지급 기준이 일반암과 소액암으로 나뉘어 있으며, 갑상선암이 소액암으로 분류되는지가 쟁점이다. 보험약관 별표1에 따라 갑상선암(C73) 및 피부암(C44)이 명시적으로 제외되며, 이에 따라 소액암으로 분류될 수 있는지가 문제된다.

관련 약관 조항 상세 분석

보험약관 제3조 제1항에 따라 "암"은 한국표준질병사인분류 중 갑상선암·피부암을 제외한 악성신생물로 정의된다. 별표1의 악성신생물 암 분류표에서 갑상선암(C73) 및 피부암(C44)이 명시적으로 제외된다. 원발부위 기준 조항은 이차성 암 발생 시 최초 발생 부위를 기준으로 적용한다는 규정이다.

용어 정의 및 해석

원발부위는 암이 최초로 발생한 부위를 의미하며, 일차성 암은 원발부위에서 발생한 암을 의미한다. 이차성 암은 원발부위에서 전이된 암을 의미한다. 한국표준질병사인분류(KCD)는 질병을 분류하는 표준 기준으로, 질병이환 선정준칙에 따라 진료 초점이 된 전이부위를 주진단으로 분류한다.

4. 위원회 판단

4-1. 약관 해석

위원회는 보험약관 제3조 제1항과 별표1의 악성신생물 암 분류표를 상세히 분석했다. 약관에 따라 갑상선암(C73) 및 피부암(C44)이 명시적으로 제외되며, 원발부위 기준 조항이 적용될 수 있는지가 문제된다. 한국표준질병사인분류(KCD) 기준에 따라 질병이환 선정준칙은 진료 초점이 된 전이부위를 주진단으로 분류하며, 이는 원발부위 기준과 상충될 수 있다.

4-2. 법리적 검토

위원회는 한국표준질병사인분류(KCD) 기준을 근거로, 질병이환 선정준칙에 따라 진료 초점이 된 전이부위를 주진단으로 분류함을 확인했다. 2018년 질병코딩지침서 개정판에서 "인접 장기 침범" 조항이 삭제되었음을 확인했다. 약관 해석에 따라 원발부위 기준 조항의 "악성신생물"은 갑상선암/피부암을 포함하지 않으며, 목 림프절 전이암은 별도 암으로 분류될 수 있음을 판단했다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

위원회는 보험사의 설명의무 이행 여부를 검토했다. 신청인은 계약 체결 시 원발부위 기준 조항에 대한 충분한 설명을 받지 못했다고 주장했으나, 보험사는 이를 반박했다. 신의성실 원칙에 따라 보험사는 계약자에게 충분한 설명을 제공해야 하며, 이 사건에서는 설명의무 이행 여부가 명확하지 않음을 확인했다.

5. 최종 결정 및 주문

위원회는 보험약관의 체계적 해석과 한국표준질병사인분류(KCD) 기준을 근거로, 원발부위 기준 조항이 갑상선암 사례에 적용되기 어렵다고 판단했다. 이에 따라 보험사에 보험금 지급 기준 재검토를 요구하며, 신청인의 주장을 부분적으로 인정했다. 보험금 지급 금액은 일반암진단비로 1,000만원을 지급하도록 결정했다. 추가 조치 사항으로 보험료 반환 및 납입 면제 등은 적용되지 않았다. 결정의 법적 의미와 효력은 보험사가 조정 결정을 이행해야 함을 명시했다. 이행 방법 및 기한은 보험사가 결정 후 30일 이내에 이행하도록 요구했다.