판례 기사
'건강검진 결과 이상소견'과 '의사의 단순 문진 후 검사'가 청약전 알릴의무 사항에 해당되는지 여부
보험 청약 시 알릴 의무는 계약의 공정성을 유지하는 핵심 원칙입니다. 특히, 고객의 건강 상태를 고지하지 않으면 계약 해지나 보험금 부지급으로 이어질 수 있어 보험설계사(FC)로서 고객 상담 시 세심한 설명이 필수입니다. 최근 금융감독원 민원 처리 사례를 통해 '건강검진 결과 이상소견'과 '의사의 단순 문진 후 검사'의 알릴 의무 여부를 분석해 보겠습니다. 이 사례들은 FC가 고객에게 알릴 의무를 구체적으로 안내할 때 실무 지침으로 활용할 수 있습니다.
1. 건강검진 결과 이상소견: 알릴 의무 대상으로 인정
건강검진에서 이상소견이 나왔을 때 이를 청약서에 고지하지 않은 사례가 빈번합니다. 한 고객은 보험 계약 전 정기 건강검진에서 '당뇨병과 고지혈증 의심 소견'을 받았으나, 이를 알리지 않고 계약을 체결했습니다. 이후 심근경색 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험회사는 건강검진 결과를 고지 누락으로 판단해 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다. 고객은 "단순 의심 소견일 뿐"이라며 부당하다고 민원을 제기했습니다.
쟁점은 '건강검진 결과 이상소견'이 청약서의 '질병 의심 소견'에 해당하는지 여부입니다. 청약서 질문사항은 "건강검진을 포함한 의사의 진찰 또는 검사 결과 질병 의심 소견을 받았는지"를 묻고 있으며, 여기서 '질병 의심 소견'은 "의사로부터 진단서나 소견서를 받은 경우"로 정의됩니다.
금감원 처리 결과, 건강검진 결과지는 '소견서' 명칭은 아니지만, 환자 요청 없이 발급되는 점에서 의사의 전문적 판단을 반영한 문서로 볼 수 있습니다. 특히, 결과지에 "당뇨병 및 고지혈증 수치가 높아 추가 검사 및 진단이 필요하다"고 명시된 경우, 이는 청약서상 '질병 의심 소견'에 해당합니다. 따라서 고지 누락을 이유로 한 보험사의 계약 해지와 보험금 거절은 적법하다고 판단되었습니다. 다만, 고지 누락 내용(고지혈증)과 보험금 사유(심근경색) 간 인과관계가 인정되어(대법원 2005두8214 판례 참조) 보험금 부지급이 유지됐습니다.
FC 실무 팁: 정기 검진 결과 이상소견(예: 혈당·콜레스테롤 수치 이상)이 나면 고객에게 "이것은 추적 관찰이 아닌 '의심 소견'으로 고지해야 한다"고 명확히 설명하세요. 검진 결과지를 함께 확인하며 청약서를 작성하면 누락을 방지할 수 있습니다. 알릴 의무 위반 시 계약 해지 외에 보험금 부지급 위험이 크니, 고객의 솔직한 고지를 유도하는 상담이 중요합니다.
2. 의사의 단순 문진 후 검사: 알릴 의무 대상 아님
반면, 의사의 초기 문진 후 받은 검사는 상황에 따라 알릴 의무에서 제외될 수 있습니다. 한 고객은 계약 전 의사 문진에서 위염이 의심되어 위내시경 검사를 받았으나, 이를 청약서상 "추가검사(재검사)"로 고지하지 않았습니다. 이후 위암 진단으로 보험금을 청구했으나, 보험회사는 검사를 고지 누락으로 보고 계약 해지와 보험금 거절을 통보했습니다. 고객은 "단순 문진 후 검사일 뿐"이라며 이의를 제기했습니다.
쟁점은 '의사 문진 후 검사'가 청약서상 "추가검사(재검사)"에 해당하는지입니다. 청약서 정의상 "추가검사"는 "하나의 검사 후 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 하거나, 같은 검사를 재시행하는 경우"로 한정됩니다. 이를 너무 넓게 해석하면, 의사의 문진 지시에 따른 모든 검사가 포함되어 소비자에게 불리해질 수 있습니다(서울중앙지방법원 2015나67009 판례 참조).
금감원 처리 결과, 이 사례의 위내시경은 "단순 문진 후 질병 확정 진단을 위한 초기 검사"로 보아 추가검사에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 따라서 보험회사는 고객 요청을 수용해 보험금을 지급했습니다.
FC 실무 팁: 문진 후 받은 검사는 "초기 진단 과정"으로 구분해 고객에게 안내하세요. 다만, 이전 검사 결과에 기반한 후속 검사(예: 초음파 후 CT)는 "추가검사"로 고지해야 합니다. 청약 시 고객의 병원 방문 이력을 세부적으로 물어보고, 검사 목적을 확인하면 오해를 줄일 수 있습니다. 이런 사례는 알릴 의무의 경계를 명확히 해 FC의 상담 정확성을 높입니다.
소비자 유의 및 FC의 역할
이 두 사례는 알릴 의무의 미묘한 차이를 보여줍니다. 건강검진 이상소견은 '질병 의심 소견'으로 고지 필수지만, 단순 문진 후 검사는 경우에 따라 제외될 수 있습니다. 그러나 후속 검사 누락 사례가 많아 고객은 모든 건강 이력을 솔직히 밝혀야 합니다. 인과관계가 없으면 계약 해지에도 보험금은 지급될 수 있으니, FC는 이를 설명하며 신뢰를 쌓으세요.
FC 여러분, 청약 상담 시 사례를 공유하며 "고지 누락은 계약 무효로 이어질 수 있다"고 강조하면 고객 보호와 계약 안정화에 기여할 것입니다. 정확한 알릴 의무 안내로 업계의 공정성을 높이시기 바랍니다.
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