판례 기사
성장호르몬제의 약값이 전액본인부담으로 청구된 경우 실손보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부
사례 개요
최근 보험금 청구 사례에서 한 부모가 자녀의 특발성 저신장 치료를 위해 성장호르몬제를 처방받았습니다. 이 약제 비용은 건강보험 요양급여 기준에 따라 전액 본인 부담으로 발생했으나, 2021년 8월 가입한 실손의료보험으로 보상 청구를 시도했습니다. 보험사는 약관상 보상 대상이 아닌 손해로 판단해 지급을 거절했습니다. 이 민원은 금융감독원에 접수되었으며, 쟁점은 소아 특발성 저신장 등에 처방된 성장호르몬제의 전액 본인 부담 약값이 실손보험의 보상 범위에 포함되는지 여부입니다. 이 사례는 보험설계사(FC)분들이 고객 상담 시 자주 마주할 수 있는 성장 관련 치료비 청구 문제로, 실무에서 유의할 점을 짚어보겠습니다.
쟁점 분석: 실손보험의 보상 원칙과 성장호르몬제
실손의료보험은 의료기관에서 부담한 실제 비용 중 본인 부담금을 보상하는 상품입니다. 일반적으로 건강보험 적용 외의 본인 부담금(예: 비급여 항목)은 보상 대상이 되지만, 약관에 명시된 예외 사항이 적용될 수 있습니다. 성장호르몬제는 소아의 키 성장 촉진을 위한 치료제로, 특발성 저신장증(원인 불명의 키 성장 저하) 환자에게 처방되는 경우가 많습니다. 이 약제는 고가(월 100만 원 이상)로, 대부분 전액 본인 부담입니다.
문제는 2021년 이전 약관과 이후의 차이입니다. 2021년 7월 1일 이전 가입 실손보험에서는 성장호르몬제 비용이 비급여로 분류되어 보상 가능성이 있었습니다. 그러나 2021년 7월 1일부터 개정된 표준약관(실손의료보험 표준약관)에 따라 '성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액 본인 부담금'은 보상하지 않는 손해로 명시되었습니다. 이는 성장호르몬제가 '치료'라기보다는 '성장 증진' 목적의 약제로 분류되어, 보험의 본래 목적(질병·상해 치료)과 맞지 않는다는 판단 때문입니다. 금융감독원의 처리 결과에서도 이 약관 조항이 명백히 적용되며, 보험사의 거절 처리가 정당하다고 확인되었습니다. 따라서 2021년 7월 1일 이후 가입자(본 사례처럼 8월 가입)는 보상받을 수 없습니다.
약관 개정 배경과 세부 내용
2021년 실손보험 개정은 보험료 상승을 막고 지속 가능한 상품 운영을 위한 조치입니다. 성장호르몬제는 연간 수천억 원의 청구가 발생하는 고비용 항목으로, 전체 실손보험 지출의 상당 부분을 차지합니다. 개정 약관 제3장 '보상하는 손해'에서 '보상하지 않는 손해' 항목에 추가된 내용은 다음과 같습니다:
- 대상: 소아(만 19세 미만) 특발성 저신장 등 성장 관련 질환에 대한 성장호르몬제 투여 비용. - 범위: 전액 본인 부담금(건강보험 미적용 부분 전부). - 예외: 암, 만성 신부전 등 중증 질환으로 인한 성장호르몬제 사용은 별도 보상 가능(의료기관 진단서 필요).
이 조항은 보험 가입일 기준으로 적용되므로, 기존 가입자(2021.7.1 이전)는 이전 약관이 유지됩니다. FC분들은 고객의 가입 시점을 확인하며, 성장 관련 가족력을 가진 고객에게 이 점을 설명해야 합니다. 예를 들어, "귀하의 자녀가 키 성장 치료를 고려 중이시라면, 2021년 7월 이후 가입 실손보험으로는 해당 비용이 보상되지 않습니다"라고 안내하는 것이 효과적입니다.
FC 실무 팁: 고객 상담과 청구 지원
이 사례는 FC분들의 실무에서 성장호르몬제 청구 거절로 인한 민원이 증가할 수 있음을 시사합니다. 다음은 실무 적용 팁입니다:
1. 가입 상담 시 유의: 가족력(예: 가족성 저신장증) 확인 후, 성장호르몬제 보상 제외를 명확히 설명. 표준약관 요약 자료를 활용해 "2021년 7월 이후 가입 시 성장호르몬제 본인 부담금은 보상 불가"라고 강조. 대안으로 별도 건강보험(예: 특약 추가)이나 저축 상품을 제안.
2. 보험금 청구 지도: 고객이 성장 치료를 시작하기 전 약관 확인을 권고. 청구 시 의료기관 영수증과 진단서(특발성 저신장 확인)를 제출하되, 가입일이 2021.7.1 이후라면 사전 안내로 분쟁 예방. 만약 청구 거절 시, 금융감독원 민원 절차를 설명하며 "약관상 정당하나, 개별 사례 검토 가능"이라고 조언.
3. 위험 관리: 고가 약제 청구로 인한 보험료 인상 우려를 설명. 고객 교육을 통해 "실손보험은 치료비 보상이 주목적, 성장 증진은 별도 준비 필요"라고 강조. 최근 통계(금융감독원)에 따르면 성장호르몬제 청구는 전체 실손 지출의 5% 이상을 차지하니, 이를 활용한 상담 자료 제작 추천.
이러한 접근으로 고객 신뢰를 유지하며, 불필요한 민원을 줄일 수 있습니다.
결론: 소비자와 FC의 유의사항
2021년 7월 1일 이후 가입 실손보험에서는 성장호르몬제 전액 본인 부담 비용이 보상 제외 항목입니다. 소아 성장 치료를 계획 중인 부모들은 가입 전 약관을 꼼꼼히 확인해야 하며, FC분들은 이를 고객에게 사전 알림으로써 전문성을 발휘할 수 있습니다. 만약 치료 전 보험 검토가 필요하다면, 가까운 보험 상담을 추천합니다. 이 사례처럼 약관 이해가 청구 성공의 핵심이니, 지속적인 교육으로 실무 역량을 강화하시기 바랍니다.
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