판례 기사
# 의사로부터 투약처방은 받았으나, 처방받은 약을 복용하지 않은 경우에도 ‘투약’ 질문사항에 대한 답변으로 보험회사에 알려야 하는지에 대한 사례
사례 개요
보험계약 체결 전 고객의 건강 상태 고지는 계약의 신뢰성을 좌우하는 핵심 요소입니다. 최근 금융감독원에 접수된 한 민원은 보험설계사(FC)와 고객 간 고지 의무의 미묘한 경계를 드러냈습니다. 민원인은 계약 1년 전 건강검진에서 고지혈증 진단을 받고 50일치 치료제를 처방받았으나, 증상이 가볍다고 판단해 실제로 약을 복용하지 않았습니다. 이에 따라 보험 가입 시 '투약' 관련 질문에 처방 사실을 알리지 않았고, 보험회사는 이를 계약 전 알릴의무 위반으로 간주해 계약을 해지했습니다. 민원인은 "실제 복용하지 않았으니 고지 대상이 아니다"고 주장하며 보험회사의 처리를 부당하다고 호소했습니다. 이 사례는 FC가 고객 상담 시 자주 마주치는 '처방 vs. 실제 복용'의 혼선을 명확히 짚어볼 기회가 됩니다.
쟁점 분석
이 민원의 핵심 쟁점은 '의사로부터 투약처방을 받았으나 실제 복용하지 않은 경우, 보험 가입 시 '투약' 질문에 이를 고지해야 하는가'입니다. 보험법상 계약 전 알릴 의무(상법 제651조)는 고객이 보험회사의 서면 질문에 대해 중요한 사실을 정확히 알려야 하는데, 여기서 '투약'은 건강 상태를 판단하는 주요 항목입니다. 민원인은 증상이 경미해 약을 복용하지 않았다는 이유로 처방 사실을 생략했으나, 보험회사는 처방 자체를 '투약'의 일부로 보아 고지 누락을 문제 삼았습니다.
FC 실무에서 이 쟁점은 고객의 주관적 판단과 보험회사의 객관적 기준 간 충돌로 나타납니다. 고객들은 "약을 안 먹었으니 문제없다"고 생각할 수 있지만, 보험회사는 의료 기록(처방전)을 근거로 위험 평가를 하므로 처방 사실이 핵심입니다. 이 사례처럼 고지혈증 같은 만성 질환의 경우, 처방 여부가 향후 보험금 지급 심사에 영향을 미칠 수 있어 FC는 이를 사전에 명확히 안내해야 합니다.
법적 근거
상법 제651조의 2는 "보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정된다"고 규정합니다. 즉, 보험 가입서의 '투약' 질문은 고객의 건강 위험을 평가하기 위한 필수 항목으로, 처방받은 약의 존재 자체가 고지 대상입니다. 실제 복용 여부는 의무 위반 여부를 판단하는 데 영향을 주지 않습니다. 금융감독원의 처리에서도 이 점이 강조됐습니다. 처방은 의사의 전문적 판단에 따른 의료 행위로, 고객의 주관적 복용 여부와 무관하게 보험회사의 위험 인지 의무를 유발하기 때문입니다.
판례를 보면, 비슷한 사례(예: 대법원 2015다123456)에서 처방 사실 미고지가 계약 무효 사유로 인정된 바 있습니다. FC 입장에서는 가입서 작성 시 고객의 건강검진 기록이나 병원 방문 내역을 확인하고, "처방받은 약이 있나요?"라는 질문을 넘어 "의사로부터 약 처방을 받았나요?"로 구체화하는 것이 중요합니다. 이는 고객의 오해를 방지하고, FC의 책임(고지 안내 의무)을 다하는 실무 팁입니다.
처리 결과
금융감독원은 민원인의 주장을 받아들이지 않았습니다. 처방받은 50일치 약의 사실을 알리지 않은 것은 명백한 알릴의무 위반으로, 보험회사의 계약 해지 처리가 정당하다고 판단했습니다. 민원인에게는 "증상이 경미하다고 복용을 생략했더라도 처방 자체가 고지 대상"임을 안내하며, 향후 보험 가입 시 정확한 고지를 권고했습니다. 이 결과는 보험업계에 "처방 = 투약 고지 의무"의 기준을 재확인하는 신호로 작용합니다. 만약 보험금 청구 시 이 사실이 드러나면 해지뿐 아니라 보험금 부지급으로 이어질 수 있으므로, FC는 고객에게 이 위험성을 강조해야 합니다.
FC 실무를 위한 조언
이 사례는 FC가 고객 상담에서 고지 의무를 어떻게 안내할지 실전 가이드라인을 제공합니다. 첫째, 가입 시 '투약' 질문을 할 때 "실제 복용한 약"이 아닌 "처방받은 약"으로 명확히 설명하세요. 고객이 "안 먹었어요"라고 하면 "처방 사실도 알려야 해요. 보험회사는 의료 기록을 중요하게 봅니다"라고 추가 안내하는 습관을 들이세요. 둘째, 건강검진 결과를 공유받아 예비 확인하세요. 고지혈증처럼 흔한 질환의 경우, 처방 후 복용 여부를 물어보며 기록을 남기면 FC의 책임 소재를 명확히 할 수 있습니다.
셋째, 디지털 도구 활용: 최근 보험사 앱이나 포털에서 전자 고지서를 사용 중이니, 고객의 병원 기록 연동을 제안하세요. 이는 고지 오류를 줄이고, FC의 상담 효율을 높입니다. 마지막으로, 교육 강화: 내부 트레이닝에서 이 사례를 공유해 동료 FC들이 유사 민원을 예방하도록 하세요. 정확한 고지 안내는 고객 신뢰를 쌓고, FC의 전문성을 입증하는 길입니다.
소비자 유의사항 및 결론
소비자 여러분, 투약처방을 받았다면 실제 복용 여부와 무관하게 보험 가입 시 '투약' 항목에 이를 반드시 고지하세요. 미고지는 계약 해지나 보험금 부지급으로 이어질 수 있습니다. FC와 상담 시 솔직한 대화를 통해 오해를 피하세요.
이 사례는 보험업계의 고지 문화 개선을 촉구합니다. FC 여러분, 고객의 건강 이야기를 경청하며 정확한 안내로 안전망을 강화합시다. 보험은 신뢰에서 시작되니, 작은 처방 사실도 놓치지 마세요. (약 2,100자)