판례 기사
# 위험분담제 약제에 대한 제약회사 환급액의 실손보험 보상 여부
서론: 실손보험과 고가 약제 치료의 충돌
최근 실손보험 가입자들이 고가 항암제 치료를 받으며 제약회사로부터 환급받는 금액에 대한 보험금 청구가 잇따르고 있다. 2019년 유방암 진단을 받은 한 가입자는 '키트루다주' 같은 위험분담제 대상 약제를 사용한 후 보험금을 청구했으나, 보험회사는 제약회사 환급액 부분을 제외하고 지급을 거부했다. 이 민원은 실손보험의 본질인 '실제 손해 보상'과 위험분담제의 환급 메커니즘 간 충돌을 드러낸다. 대법원의 최근 판결(2024.7.11. 선고 2024다223949)이 이 쟁점을 명확히 하며, 보험설계사(FC)들은 고객 상담 시 이를 반영한 설명이 필수적이다.
위험분담제의 이해: 고가 약제 접근성 제도
위험분담제는 2014년 1월 국민건강보험공단에서 도입된 제도로, 항암제나 희귀질환 치료제 등 고비용 약제의 환자 부담을 줄이기 위한 것이다. 제약회사가 제시한 약제 가격과 건강보험공단의 요양급여 수가 간 차이가 발생할 때, 환자는 먼저 요양급여 또는 비급여로 약제를 처방받는다. 이후 차액은 제약회사와 공단, 환자의 부담 비율에 따라 사후 환급된다. 예를 들어, 키트루다주처럼 고가 약제는 초기 비용이 수억 원에 달하지만, 환급을 통해 실제 부담이 줄어든다. 이 제도는 환자 접근성을 높였으나, 실손보험 청구 시 '실제 부담액' 산정의 복잡성을 초래한다. FC들은 고객에게 이 제도의 환급 프로세스를 미리 설명함으로써 오해를 방지할 수 있다.
쟁점: 환급액은 실손보험 보상 대상인가?
실손보험은 의료비 등 실제 손해를 보상하는 상품으로, '손해 전보 원칙'에 따라 과도한 이득을 주지 않는다. 문제는 위험분담제 환급액이다. 환자가 제약회사로부터 환급받은 금액은 이미 '부담하지 않은 비용'으로 볼 수 있어, 이를 실손보험으로 중복 보상하면 피보험자가 이득을 보는 결과가 된다. 민원인 측은 "환급은 사후 발생하니 전체 의료비를 보상받아야 한다"고 주장했으나, 보험회사는 '이득금지원칙(이득 금지 원칙)'을 들어 거부했다. 이 쟁점은 FC 실무에서 빈번히 발생하며, 계약 시 위험분담제 약제 사용 가능성을 고려한 상담이 중요하다.
대법원 판결 요지: 보상 제외 및 설명의무 면제
대법원은 2024년 7월 11일 선고한 2024다223949 판결에서 보험회사의 처리를 인정했다. 핵심은 다음과 같다.
- 보상 대상 아님: 위험분담제 환급액은 실손보험의 보상 범위에서 제외된다. 손해보험의 기본 원칙인 '손해 전보'에 따라, 피보험자가 실제 부담하지 않은 비용을 보상하면 이득을 초과하는 결과가 발생하기 때문이다. 대법원은 "환급은 제도상 피보험자의 실제 손해를 줄이는 효과를 가지므로, 이를 보상하는 것은 손해보험 제도의 취지에 반한다"고 판시했다.
- 설명의무 대상 아님: 보험회사가 계약 시 이 사실을 별도로 설명할 의무가 없다. "실제 부담하지 않은 의료비는 보상되지 않는다는 내용은 거래상 일반적·공통된 사항으로, 피보험자가 충분히 예상할 수 있다"고 보았다. 이는 보험회사의 계약 설명 부담을 완화하는 판결로, FC들은 이를 바탕으로 표준 설명서에 반영할 수 있다.
이 판결은 위험분담제 약제 청구의 기준을 명확히 하여, 보험업계의 일관된 처리 기준을 제시한다.
FC 실무 팁: 고객 상담과 청구 지도
이 판결은 FC들에게 실무적 가이드라인을 제공한다. 첫째, 실손보험 가입 상담 시 고가 약제 치료 가능 고객(예: 암 환자 가족)에게 위험분담제 환급과 보상 제외를 명확히 안내하라. "환급받은 금액은 보험금에서 차감됩니다"라는 문구를 사용하면 효과적이다. 둘째, 청구 지도 시 의료비 영수증과 환급 증빙을 함께 확인하도록 유도하라. 보험회사는 환급액을 공제하고 지급하므로, 고객 불만을 사전 차단할 수 있다. 셋째, 디지털 도구(앱이나 설명 자료)를 활용해 제도 설명을 보강하라. 만약 고객이 환급을 모르고 청구하면, 보험금 지연으로 이어질 수 있으니 주의. 이 접근은 FC의 전문성을 높이고, 신뢰를 쌓는 데 기여한다.
결론: 소비자 보호와 업계 안정
위험분담제 환급액은 실손보험 보상 대상이 아니라는 대법원 판결은 보험 제도의 공정성을 강화한다. 소비자들은 고가 약제 치료 시 환급 절차를 꼼꼼히 확인하고, FC를 통해 보상 범위를 사전 점검해야 한다. 보험업계 종사자들은 이 판결을 계약·청구 프로세스에 반영해 소비자 피해를 최소화하자. 궁극적으로 이는 환자 중심의 보험 환경을 조성하는 데 이바지할 것이다.
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