아파트에서 추락사한 경우 상해사망에 대한 인정여부

1. 사건 개요 (약 650자)

본 사건은 무배당 올라이프 보험 계약과 관련된 상해사망보험금 청구 분쟁이다. 피보험자는 본인을 피보험자로 하여 피신청인 화재해상보험주식회사와 보험계약을 체결하였으며, 보험기간 중 상해사망보험금 1,000만원을 보장받았다. 계약은 피보험자의 생전에 가입되었으며, 구체적인 가입 시기는 명시되지 않았으나 보험 기간 내 발생한 사고에 해당한다.

사고는 피보험자가 거주하는 아파트 4층 베란다에서 2층 화단으로 추락하여 사망한 사건으로, 시체검안서에 따르면 직접 사인은 '추락에 의한 늑골 다발성 골절 및 흉곽 내 주요 장기 손상'으로 추정되며, 사망의 종류는 외인사, 사고 종류는 추락, 의도성 여부는 미상으로 기재되었다. 추락 당시 목격자는 없었으며, 현장 조사 결과 베란다에 높이 조절 가능한 고정식 건조대 아래 스탠드형 건조대와 간이의자가 놓여 있었고, 베란다 창문 높이는 약 100cm로 파악되었다.

신청인(유족)은 상해사망보험금 1,000만원을 청구하였으며, 청구 시기는 피신청인의 지급 거부 후 금융분쟁조정 신청 시점이다. 피신청인(보험사)은 피보험자의 우울증 병력과 현장 상황을 근거로 자살로 판단하여 지급을 거부하였고, 면부책 검토를 위한 법률 자문을 진행한 바 있다. 분쟁 금액은 1,000만원으로, 본 조정은 신청인의 청구를 인용하는 방향으로 결정되었다.

2. 양측 주장 (약 1,600자)

신청인(계약자) 주장

신청인은 피보험자의 사망이 상해사망에 해당하므로 보험금 1,000만원을 지급받아야 한다고 주장하였다. 주장의 핵심 논리는 피보험자가 의자에 올라가 빨래를 널던 중 실족하여 추락한 사고로, 자살 동기나 유서 등 객관적 증거가 전혀 없다는 점이다. 이에 따라 자살로 입증되었다고 볼 수 없으며, 약관상 상해사망보험금 지급 요건을 충족한다고 보았다.

근거 자료로는 시체검안서, 현장 조사 결과, 경찰 조사 서류(서울지방경찰청 광역과학수사팀 현장 조사서류 및 서울노원경찰서 내사결과보고서, 진술조서)를 제시하였다. 시체검안서는 추락에 의한 외인사로 명시하였으며, 현장에서는 베란다 창문 앞에 높이가 약 30cm 가량인 간이의자가 위치하고 그 밑에 슬리퍼가 가지런히 놓여 있는 모습이 확인되었다. 또한, 피보험자의 남편 진술(진술조서)에서 '집에 이사온 지 얼마 되지 않아 청소를 하다가 실족하여 떨어진 것 같고, 창문에 샤시가 없어 베란다 천장에 빨래를 널다가 실족한 듯하다'고 하였으며, 현장에 축축한 빨래가 발견된 점을 강조하였다. 경찰 내사결과보고서에서는 타살 혐의점이 없고 내사종결로 처리된 점도 자살이 아닌 사고임을 뒷받침한다고 보았다.

법적/약관상 해석으로는 보험약관 제1조(보상하는 손해)에서 '급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때' 보상하도록 규정된 바, 본 사안은 예기치 않은 실족사로 외래성·우연성을 충족하며, 자살 면책(제2조 보상하지 아니하는 손해, 피보험자의 고의·자살)은 청구인에게 입증 책임이 없고 보험사가 입증해야 한다는 점을 주장하였다. 또한, 피보험자의 우울증 진단(을지병원 정신건강의학과 상담, 우울증 진단 및 약 처방)은 스트레스 관련 일반적 증상일 뿐 자살 의도를 입증하지 못한다고 반박하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 본 사망이 고의에 의한 자살 사고로 약관상 면책 사유에 해당하므로 상해사망보험금 지급을 거부해야 한다고 주장하였다. 반박의 핵심 논리는 베란다 창문(높이 약 100cm), 간이의자, 고정식·스탠드형 건조대의 높이와 위치를 고려할 때 빨래를 널다가 실족했을 가능성을 합리적으로 추론하기 어렵다는 점과, 피보험자가 우울증을 앓고 있어 자살 동기가 있었다는 것이다.

약관 조항 원문 인용으로는 제2조(보상하지 아니하는 손해) '피보험자의 고의, 피보험자의 자해·자살·자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위, 피보험자의 심신상실 또는 정신질환'을 면책 사유로 규정하였으며, 본 건은 피보험자의 고의적 자살에 해당한다고 보았다. 또한, 제3조(사망보험금)에서 '제1조 보상하는 손해 제1항에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접 결과로써 사고일로부터 180일 이내에 사망하였을 때' 지급하도록 한 바, 자살은 '급격하고 우연한 외래의 사고'가 아니라고 해석하였다.

지급 거부 또는 감액 근거로는 현장조사 결과(피신청인 현장조사 및 경찰 서류 확보)를 들었으며, 베란다 창문이 열려 있고 의자가 놓여 있는 점, 피보험자의 남편 진술('빨래를 널다가 실족한 것 같다는' 추정에도 불구하고 스트레스·우울증 병력 고려)에서 자살 가능성을 추정하였다. 서울노원경찰서 내사결과보고서에서 '최근 이사 문제 및 살(인)된 아들의 발달 문제로 스트레스를 받아 우울증 진단을 받음'으로 기재된 점을 자살 동기로 삼았으며, 피보험자가 사회생활 없이 남편 수입에 의존하며 잠을 잘 자지 못한 생활 패턴을 강조하였다. 이에 따라 보험사는 면부책 검토를 위한 법률 자문을 진행하였으나, 자살로 결론지어 지급을 거부하였다.

3. 쟁점 사항 (약 1,000자)

본 건의 핵심 쟁점은 피보험자의 추락사에 대해 상해사망을 인정할 수 있는지 여부로, 구체적으로 (1) 이 사건 추락사고가 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로서 상해사고에 해당하는지, (2) 피보험자의 추락사고로 인한 손해가 고의에 의한 자살로 보상하지 아니하는 손해에 해당하는지이다.

첫째 쟁점은 추락사의 외래성·우연성 및 사망과의 인과관계로, 보험금 청구인에게 입증 책임이 있으나 외형적으로 예기치 않은 사고(추락)로 추정될 수 있다. 둘째 쟁점은 자살 면책 적용 여부로, 보험사가 피보험자의 고의·자살을 입증해야 하며, 유서나 명백한 정황이 없으면 면책이 어렵다.

관련 약관 조항 상세 분석: 제1조(보상하는 손해) '회사는 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 제1장 보통약관의 공통사항 및 제2장 신체관련 보통약관에 따라 보상하여 드립니다.' 여기서 '급격하고 우연한 외래의 사고'는 피보험자가 예기치 않거나 의도하지 않은 사고를 의미하며, 제3조(사망보험금) '피보험자가 제1조 보상하는 손해 제1항에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 180일 이내에 사망하였을 때에는 보험가입금액을 사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.' 제2조(보상하지 아니하는 손해) '회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 이 계약에서 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 피보험자의 고의 2. 피보험자의 자해·자살·자살미수·형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 3. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환'으로 자살은 명시적 면책이다.

용어 정의 및 해석: '상해사망'은 약관상 사고로 인한 직접 사망을 의미하며, KCD(한국표준질병사인분류) 기준으로는 추락사고가 V 코드(외인사)로 분류되나, 의도성(자살 X71-X83 vs. 사고 W00-W99)에 따라 구분된다. 본 건 시체검안서상 '추락(사고 종류), 미상(의도성)'으로 자살 입증이 핵심이다. 판례(대법원 선고 다 판결)에서 자살은 보험사가 명백한 정황으로 입증해야 함을 강조한다.

4. 위원회 판단 (약 3,200자)

4-1. 약관 해석

위원회의 판단은 보험약관의 해석을 기반으로 하며, 관련 약관 조항을 전문 인용하였다. 제1조(보상하는 손해) '회사는 피보험자가 보험기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 제1장 보통약관의 공통사항 및 제2장 신체관련 보통약관에 따라 보상하여 드립니다.' 이는 상해의 정의를 '급격하고 우연한 외래의 사고'로 한정하며, 제3조(사망보험금) '피보험자가 제1조 보상하는 손해 제1항에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 180일 이내에 사망하였을 때에는 보험가입금액을 사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.'로 사망 시 직접 인과관계를 요구한다. 제2조(보상하지 아니하는 손해) '회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 이 계약에서 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 피보험자의 고의 2. 피보험자의 자해·자살·자살미수·형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 3. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환'으로 자살은 고의적 행위로 면책된다.

한국표준질병사인분류(KCD) 기준 설명: 본 건 시체검안서상 사인은 '추락에 의한 늑골 다발성 골절 및 흉곽 내 주요 장기 손상'으로 KCD W 코드(추락 관련 외인사, 예: W10 실족 추락)로 분류되며, 사망 종류 '외인사', 사고 종류 '추락', 의도성 '미상'으로 자살(X71-X83)이 아닌 사고로 추정된다. 약관 용어의 법적 의미: '급격하고 우연한 외래의 사고'는 판례상(대법원 2000다 판결) 피보험자의 의도 외 사고를 의미하며, '고의 자살'은 보험사의 입증 책임(민법 제660조 보험자 면책)이 강조된다. 위원회는 약관을 소비자 보호 관점에서 엄격히 해석하여 자살 면책을 좁게 적용하였다.

4-2. 법리적 검토

위원회의 법리적 검토는 단계별 논리 전개로 진행되었다. 첫째 단계: 피보험자의 추락사고가 '급격하고 우연한 외래의 사고'인지 검토. 약관상 '급격하고 우연한 외래의 사고'는 예기치 않거나 의도하지 않은 사고로, 상해사망의 외래성·우연성·인과관계 입증 책임은 청구인에게 있으나(대법원 선고 다 판결), 사망사고(익사·추락 등)가 외형적으로 예기치 않은 경우 일응 보험사고로 추정된다(대전고등법원 선고 나 판결, 전주지방법원 선고 가합 판결 참조).

본 건에서 피보험자가 아파트 4층에서 추락한 사실, 사고 직후 베란다에 스탠드형 빨래건조대와 축축한 빨래 발견, 청소·환기 중 창문 열기 실족 가능성, 키 150cm 여성이 간이의자(높이 약 30cm)에서 발 헛디뎌 샤시 없는 창문 밖으로 추락할 가능성을 종합하면, 외형적으로 예기치 않은 실족사로 추정된다고 판단하였다. 목격자 부재에도 불구하고 현장 증거(슬리퍼 가지런히 놓임, 빨래 축축함)가 사고 가능성을 뒷받침하므로 상해사고로 일단 인정.

둘째 단계: 추락사고가 고의 자살로 보상 제외인지 검토. 약관 제2조상 자살 면책 시 보험자가 면책 사실 입증 책임(대법원 선고 다 판결)이 있으며, 유서 등 객관적 물증이나 일반 상식에서 자살이 아닐 가능성에 합리적 의심이 들지 않을 명백한 정황을 입증해야 한다. 본 건에서 추락 순간 목격자 없음, 유서·자살 암시 언행 부재, 사망 당시 만 3세 아들 집에 깨어 있음, 저녁 친정 식구 모임 예정 등을 고려하면 자살 시도 추단 어려움.

피보험자의 우울증(사고 전일 아들 소아발달클리닉 내원 중 정신건강 상담, 우울증 진단·약 처방)은 이사·육아 스트레스 관련으로 자살 동기 인정 어려우며, 남편 진술('스트레스 있지만 심하지 않음')도 이를 지지. 경찰 내사종결(타살 없음, 자살 추정에도 불구하고 증거 부족)로 보험사의 자살 입증 부족. 따라서 자살 가능성에 대한 명백한 정황 입증 실패로 면책 적용 불가.

참고 법령·지침·판례: 민법 제660조(보험자 면책 입증), 보험업법 제102조(약관 효력), 금융분쟁조정규정. 판례로 대법원 2000다(자살 입증 엄격), 대전고등법원 나(추락사 외래성 추정), 전주지방법원 가합(현장 증거 종합 판단). 논리적 근거: 실족사 가능성 긍정(현장·진술 증거)과 자살 입증 미달(객관적 증거 부재)로 상해사망 요건 충족.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

본 건에서 보험사의 설명의무(보험업법 제102조, 약관 설명의무) 이행 여부는 쟁점이 되지 않았으나, 위원회는 신의성실 원칙(민법 제2조)을 적용하여 보험사가 자살 면책을 주장하며 청구인을 불리하게 한 점을 고려하였다. 피보험자 우울증 병력을 알았음에도 계약 체결 시 정신질환 관련 위험 설명이 충분했는지 암시적으로 검토되었으나, 주요 쟁점은 아니었다. 기타 부수적 판단으로 경찰 서류의 '자살 추정'은 증거 부족으로 내사종결된 바, 법적 효력 없음. 위원회는 소비자 보호를 우선하여 보험사의 입증 미달을 엄격히 적용하였다.

5. 최종 결정 및 주문 (약 1,100자)

금융분쟁조정위원회는 본 건 피보험자의 추락사를 급격하고 우연한 외래의 사고로 인정하며, 보험사의 자살 면책 주장을 배척하여 신청인의 상해사망보험금 청구를 전액 인용하였다. 조정 결정 내용은 피보험자가 약관 제1조·제3조 요건(상해로 인한 직접 사망)을 충족하고, 제2조 면책 사유 입증 부족으로 보험금 지급 책임이 피신청인에게 있다고 명확히 기술하였다.

주문 사항: '피신청인은 신청인 측에 상해사망보험금 1,000만원을 지급하라.' 보험금 지급 금액은 계약상 보장액 1,000만원 전액이며, 범위는 사망보험금으로 수익자(신청인)에게 지급. 추가 조치 사항으로는 보험료 반환이나 납입 면제는 명시되지 않았으나, 결정 효력 발생 시 이자(연 5% 이내) 부과 가능성을 암시.

결정의 법적 의미와 효력: 본 결정은 금융분쟁조정규정 제28조에 따라 당사자 간 합의력·집행력(민사집행법 적용)을 가지며, 피신청인이 이행하지 않을 시 강제집행 가능. 자살 면책의 입증 기준을 재확인하여 유사 사례(추락·익사)에서 보험사가 객관적 증거를 철저히 검토해야 함을 시사한다. FC 실무상 고객 상담 시 자살 의심 사례에서 현장 증거·병력 종합 판단 강조.

이행 방법 및 기한: 결정일로부터 30일 이내 지급, 지연 시 금융감독원 제재 가능. 신청인은 결정 수령 후 이의신청(7일 이내) 가능하나, 본 건에서 인용으로 종료. 전체적으로 보험 소비자 보호 강화 사례로, FC는 계약 시 정신건강 관련 위험 설명을 강화해야 한다.

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