생명보험 임상의사의 방괌암 진단에 따른 보험금이 지급되었을까?

1. 사건 개요

신청인은 피신청인인 생명보험사와 무배당 암발생특약, 무배당 암치료특약 등을 체결하였다. 신청인은 방광암 의심 소견으로 병원에 입원하여 경요도적 방광종양절제술을 시행하였다. 병리과 전문의는 신청인의 종양을 비침습성 유두상 요로상피세포 암종으로 진단하였으며, 고유근육층 침범은 없음을 확인하였다.

신청인은 암진단급여금 1,000만 원, 암수술급여금 100만 원, 암입원급여금 10만 원 및 보험계약대출이율에 따른 금액을 청구하였다. 그러나 피신청인은 신청인의 질병이 상피내암에 해당한다며 암 관련 보험금 지급을 거부하고, 의료자문에 동의할 것을 요구하였다.

2. 양측 주장

신청인(계약자) 주장

신청인은 자신이 방광암으로 진단되었으며, 이는 보험약관 상 암에 해당한다고 주장하였다. 신청인은 병리과 전문의의 조직검사 결과를 기반으로 비뇨기과 전문의가 방광의 악성 신생물로 진단하였으므로, 이는 보험약관 상 암의 진단확정에 해당한다고 주장하였다. 또한, 신청인은 보험사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장하였다.

피신청인(보험사) 주장

피신청인은 신청인의 질병이 상피내암에 해당한다며 암 관련 보험금 지급을 거부하였다. 보험사는 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하지 않는다고 주장하며, 의료자문에 동의할 것을 요구하였다. 보험사는 신청인의 질병이 상피내암에 해당하므로, 암 관련 보험금을 지급할 수 없다고 주장하였다.

3. 쟁점 사항

핵심 쟁점 1: 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하는지 여부

이 사건의 핵심 쟁점은 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하는지 여부이다. 보험약관에 따르면, 암의 진단확정은 병리학적 진단이 가능한 경우 병리 전문의사에 의해 이루어져야 하며, 임상의사의 진단도 병리 전문의사의 조직검사 결과를 토대로 한 경우 암의 진단확정으로 인정된다.

핵심 쟁점 2: 임상의사의 진단이 병리학적 진단으로 인정될 수 있는지 여부

또 다른 쟁점은 임상의사의 진단이 병리학적 진단으로 인정될 수 있는지 여부이다. 대법원 판례에 따르면, 임상의사가 병리 전문의사의 조직검사 결과를 토대로 암으로 진단한 경우, 이는 보험약관 상 암의 진단확정으로 인정된다.

4. 위원회 판단

4-1. 약관 해석

이 사건 보험약관에 따르면, 암의 진단확정은 병리학적 진단이 가능한 경우 병리 전문의사에 의해 이루어져야 하며, 임상의사의 진단도 병리 전문의사의 조직검사 결과를 토대로 한 경우 암의 진단확정으로 인정된다. 신청인의 경우, 병리과 전문의의 조직검사 결과를 기반으로 비뇨기과 전문의가 방광의 악성 신생물로 진단하였으므로, 이는 보험약관 상 암의 진단확정에 해당한다고 판단되었다.

4-2. 법리적 검토

대법원 판례에 따르면, 임상의사가 병리 전문의사의 조직검사 결과를 토대로 암으로 진단한 경우, 이는 보험약관 상 암의 진단확정으로 인정된다. 따라서 피신청인의 주장은 받아들여지지 않았다. 위원회는 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하며, 피신청인은 신청인에게 암진단급여금, 암수술급여금, 암입원급여금 및 이에 따른 이자를 지급할 책임이 있다고 결정하였다.

4-3. 설명의무 등 부수적 쟁점

위원회는 보험사의 설명의무 이행 여부에 대해서도 검토하였다. 보험사가 신청인에게 충분한 설명을 제공하지 않았다는 점을 고려하여, 신의성실 원칙을 적용하였다. 이에 따라 보험사는 신청인에게 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단하였다.

5. 최종 결정 및 주문

금융분쟁조정위원회는 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하며, 피신청인은 신청인에게 암진단급여금, 암수술급여금, 암입원급여금 및 이에 따른 이자를 지급할 책임이 있다고 결정하였다. 이 사례는 보험금 청구 시 임상의사의 진단이 병리학적 진단으로 인정될 수 있음을 보여주는 중요한 사례로, 보험업계에서 참고할 만한 판례이다.

결론적으로, 금융분쟁조정위원회는 신청인의 질병이 보험약관 상 암에 해당하며, 피신청인은 신청인에게 암진단급여금, 암수술급여금, 암입원급여금 및 이에 따른 이자를 지급할 책임이 있다고 결정하였다. 이 사례는 보험금 청구 시 임상의사의 진단이 병리학적 진단으로 인정될 수 있음을 보여주는 중요한 사례로, 보험업계에서 참고할 만한 판례이다.