응급실에서 KTAS 3등급인데 보험사는 비응급이라고 합니다
2024년 2월 가입한 카카오페이손보 응급실내원비입니다. 병원에서는 KTAS 3등급으로 진료했지만 보험사 의료자문에서는 비응급이라고 해서 이번 내원비가 거절됐어요. 이전에 지급한 것도 환수할 수 있다고 합니다. 약관의 응급 기준과 자문 결과를 어떻게 대조해야 하나요?
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등록된 답변 (1)
익명(담당자)
해당 보험사 약관에서 응급실내원진료비 특약의 보험금지급조건은
[ '응급환자'로서 '응급실'에 내원하여 진료를 받은 경우 ] 로 정하고 있습니다
여기서 '응급환자'의 정의는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제 2조(응급환자)에서
정하는 기준을 따르고 있어서, 별도의 응급환자 분류체계인 KTAS와는 기준이 다릅니다
보험금 지급은 약관을 기초로 하기때문에 이번 응급실내원하신 내용이
KTAS 기준으로 응급환자에 해당하는 3등급이었더라도
약관에서 정하고 있는 법률적인 기준에 부합하는지는 별도로 판단해보셔야 합니다
보험사측에 보험금부지급사유를 서면상으로 요구해서 받아보시고
가입하신 상품의 약관상 '응급환자'의 기준과 비교해서 대응해보시는게 좋겠습니다
[ '응급환자'로서 '응급실'에 내원하여 진료를 받은 경우 ] 로 정하고 있습니다
여기서 '응급환자'의 정의는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제 2조(응급환자)에서
정하는 기준을 따르고 있어서, 별도의 응급환자 분류체계인 KTAS와는 기준이 다릅니다
보험금 지급은 약관을 기초로 하기때문에 이번 응급실내원하신 내용이
KTAS 기준으로 응급환자에 해당하는 3등급이었더라도
약관에서 정하고 있는 법률적인 기준에 부합하는지는 별도로 판단해보셔야 합니다
보험사측에 보험금부지급사유를 서면상으로 요구해서 받아보시고
가입하신 상품의 약관상 '응급환자'의 기준과 비교해서 대응해보시는게 좋겠습니다
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