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경계성종양 진단비 청구 후 의료자문을 하자고 합니다

익명 문의자

2012년 1월 신한 라이프케어CI종신보험에 가입했고 경계성종양 진단비가 있습니다. D48.8 진단서와 병리결과지를 냈는데 의료자문이 필요하다고 해요. 다른 보험에서는 받았지만 이곳은 지급이 안 된 상태입니다. 자문 전에 어떤 사유와 자료를 먼저 확인하면 좋을까요?

문의답변 (2)

보험문의 담당자익명
조직검사결과지를 통해서 어떤 내용이 기록되어 있는지에 따라 다를 수 있습니다.
해당 시기의 상품에는
종신CI에는 해당하지 않지만 암진단비 특약을 가입하셨다면은
기타피부암 갑상샘암, 상피내암, 경계성종양시 20% 유사암진단비 지급이 가능합니다.
결국 해부병리 전문가의 조직검사 및 미세침흡인검사의 현미경소견을 토대로 경계성종양에 대한 병리보고서가 맞다면은 보험금지급이 되어야 타당합니다.

진단서에 보시면은 양성(/0)으로 적혀있는경우나
병리검사결과지에 uncertain malignant potential, borderline, Mxxxxx/1등 행동양식에 명확한 기재가 된경우여야 합니다.

다만 조직검사결과 없이 영상 및 임상소견으로 받으셨는지에 따라서도 달라질거라고 생각합니다.
다만 대법원판례를 기준으로 신생물의 행동양식코드 /1은 양성인지 악성인지 불확실하거나 경계성,낮은 악성 잠재성등에 해당하며 D48로 분류되고 있으며 /3부터 악성신생물로 구분한다고 알려져 있습니다.
그래서

조직검사결과지를 잘보셔서 대응하시기 바랍니다.
보험사에서 어떤이유로 불명확해서 이에 대해 의료자문을 추가로 해야하는지를 정확하게 서류로 받으시고 이에 대해서 1:1문의나 쪽지 혹은 이즈톡으로 저한테 요청을 주시면 분석해서 재안내드리겠습니다.
보험문의 담당자익명
안녕하세요. 이즈보험 운영자 "보험집사" 입니다.

보상 부지급으로 걱정이 많으신것 같네요.

우선 무조건 의료자문에 바로 동의하기보다
보험사가 왜 자문이 필요한지부터 서면등으로 특정해 달라고 하는 것이 좋습니다.

왜 자문을 요청하는지 그 내용을 확인하고
해당보험사의 공시실에 들어가셔서 가입 당시의 약관과 해당특약의 ‘경계성종양’의
정의와 진단확정 기준을 먼저 확인하시고 내 조건이 이에 부합하거나 명백하게 부합하지 않는다면
그 이후에 의료자문에 동의를 하거나 손해사정사를 써야 하는지등을 판단하시는게 좋겠습니다.

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