질병·상해·간병보험-진단-암 분쟁사례

보험가입 이후 한국표준질병･사인분류(KCD)

개정으로 질병의 분류기준이 변경되었으나

가입 당시 한국표준질병･사인분류에

따라 보험금을 지급받은 사례

▣ 민원내용

신청인은 2009년에 경계성종양으로 진단시 보험금을 지급하는 보험상품에 가입한 이후 2022년에 ‘요로상피성 유두종’으로 진단받은 후 경계성종양 관련 보험금을 청구하였는데

보험회사가 보험금 지급 시점인 현재(8차) 한국표준질병·사인분류(이하 ‘KCD’)상 해당 질병은 양성신생물에 해당한다며 보험금을 지급하지 아니하자

보험가입 당시인 2009년 KCD(제5차)에 따르면 ‘요로상피성 유두종’은 경계성종양에 해당함에도 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

보험가입 이후 KCD 개정으로 질병의 분류기준이 변경되어 가입시점의 KCD 기준상 경계성종양에 해당하나 진단시점의 KCD 기준상 양성종양에 해당하는 경우 경계성종양진단보험금 지급여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘이 특약에 있어서 “경계성종양” 이라 함은 제5차 한국표준질병·사인분류 중 별표6(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)에서 정한 질병을 말한다’고 정하고 있고, ②보험대상자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 경계성종양으로 진단확정되었을 경우 경계성종양진단보험금을 지급하는데

③보험회사가 진단시점의 KCD 기준을 적용하여 신청인의 진단명은 양성종양에 해당하므로 경계성종양진단보험금을 지급하지 않은 사실을 확인하고

④해당 보험상품은 KCD 중 경계성종양을 보험금 지급대상 질병으로 규정하고, 판단시점 등에 대한 별도 조항을 언급하지 않으므로 진단 시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무가 있는 것으로 판단하고 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하다고 판단하였습니다.

⑤보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험가입 시점의 KCD와 진단 시점의 KCD가 달라지더라도, 약관에 다른 명시가 없다면 가입 당시의 KCD가 적용되어 보험금이 지급됩니다. 다만, 일부 보험은 진단시점의 KCD를 기준으로 보험금 지급대상 여부를 결정하는 경우도 있으니 가입하신 약관을 확인하시기 바랍니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(“경계성종양”의 정의 및 진단 확정) ① 이 특약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제5차 한국표준질병·사인분류 중 별표6[행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표]에서 정한 질병을 말합니다.

② 경계성종양의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(fixed tissue), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제0조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 보장개시일 이후에 경계성종양으로 진단확정되었을 경우 : 경계성종양치료비 지급(단, 최초 1회의 진단확정에 한함)