질병·상해·간병보험-수술-안구 분쟁사례

안구건조증을 치료하기 위해

시술받은 IPL(Intense Pulsed Light)에 대해

수술비를 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 안구건조증으로 진단받고 치료하기 위해서 IPL(Intense Pulsed Light) 시술을 시행받고 수술보험금을 청구하였는데

보험회사가 IPL이 약관에서 정하는 수술에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자

병원에서 안구건조증을 진단받고 치료하기 위해 받은 시술인데도 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

IPL시술이 약관이 정하는 수술의 정의와 범위에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①보험약관이 ‘보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함한다’고 정하고 있으며, ②법원은 ‘IPL 시술은 고전적인 수술과 최신기법 수술 어디에도 속하지 않는다.’, ‘신의료기술은 내․외과적 시술 외에 검사 등도 포함되는 첨단 의료행위를 포괄하는 개념으로 언제나 최신 수술기법이라고 할 수는 없다’고 판결하여, ③보험회사는 신의료기술인 IPL에 대해서 수술보험금을 지급하지 않는데

④신청인이 안구건조증을 진단받고 치료하기 위해 병원에서 IPL시술을 받은 것을 확인하고

⑤보험회사가 IPL시술은 해당 약관에서 정하고 있는 수술보험금 지급대상 수술에는 해당하지 않는다며 수술보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

IPL시술과 같이 최신 의료기술이라 하더라도, 보험 약관에서 정의하는 '수술'의 범위(절단, 절제 등)에 포함되지 않거나 신의료기술평가위원회로부터 '최신 수술기법'으로 인정받지 못하면 수술 보험금 지급 대상이 아닐 수 있습니다. 시술 전 보험회사에 보장 여부를 문의하고 약관의 수술 정의를 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(수술의 정의와 장소) ② 제1항에서 ‘수술’은 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말합니다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단), 미용 성형상의 수술, 피임(避妊) 목적의 수술, 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술, 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡檢査) 등], 발정술(拔釘術) 등 내고정물제거술은 ‘수술’에서 제외합니다.

※ 관련 판례

IPL 시술은 고전적인 수술이든 신개념에 기한 최신기법에 기한 수술이든 그 어디에도 속하지 아니한 것으로 해석함이 상당하다.(창원지방법원 2021.4.14. 선고 2019가단122465판결)

이 사건 보험약관에서는 신의료기술평가위원회로부터 유효성 및 치료효과를 인정받은 ‘신의료기술’이 아닌 신의료기술평가위원회로부터 유효성 및 치료효과를 인정받은 ‘최신 수술기법’을 약관상 수술이라고 규정하고 있고, 신의료기술은 내․외과적 시술 외에 검사 등도 그 대상에 포함되는 첨단 의료행위를 포괄하는 개념인바, 신의료기술이라고 하여 언제나 최신 수술기법이라고 할 수는 없으므로, 피고의 주장은 이유 없다.(창원지방법원 2022.5.26 선고 2021나56104 판결)