질병·상해·간병보험-수술-피부 분쟁사례

피부에 발생한 양성종양을

적출하는 수술을 받았는데

수술보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 머리의 피부에 발생한 양성종양을 제거하기 위해 피부양성종양적출술을 시행 받고 수술보험금을 청구하였는데

보험회사가 피부양성종양적출술은 해당 약관에서 정하고 있는 수술에 해당하지 않는다는 이유로 수술보험금을 지급하지 아니하자

피부에 난 양성종양이라 하더라도 치료하기 위해 절제하는 수술을 받았는데 보험회사가 수술로 인정하지 않고 수술보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

피부양성종양적출술이 약관에서 정하고 있는 수술의 정의와 범위에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 ‘질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 질병수술보험금을 지급하는데 피부의 수술은 피부이식수술, 근골의 수술은 근, 건, 인대, 연골 관혈수술을 수술보험금 지급대상 수술’로 정하고 있고, ②법원은 ‘각 보험계약에서 보장하는 수술은 보험약관의 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 또는 ‘수술비지급기준표’에서 정한 수술에 한정되는 것으로 해석함이 타당‘ 하다고 판결하고 있어, ③보험회사는 피부와 관련한 수술 중 피부이식수술이나 근골의 수술에 대해서 수술보험금을 지급하는데

④신청인이 병원에서 시술받은 피부양성종양적출술은 ‘수술분류표’상 ‘피부, 유방의 수술’에서 열거하고 있는 피부이식수술에 해당하지 않고 또한, 신청인이 제출한 의료기록을 통해 근골의 수술을 시행 받았는지를 확인할 수 없는 점 등을 확인하고

⑤보험회사가 피부양성종양적출술은 해당 약관에서 정하고 있는 질병수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다며 질병수술보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

약관에서 정한 수술분류표는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 그 내용이 다를 수 있으므로 약관을 확인하고 보험금을 청구하시기 바랍니다. 사례에서의 피부양성종양적출술은 약관에서 정한 피부이식술로 보기 어렵지만, 근육층까지 제거된 경우에는 근골의 수술에 해당하여 수술보험금을 받을 수 있습니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보험금 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 질병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 약정한 질병수술보험금을 지급합니다.

[별표2] 1~5종 수술분류표

구분	수술명	종류
피부, 유방의 수술	1. 피부이식수술(25㎠ 이상인 경우)	3
	2. 피부이식수술(25㎠ 미만인 경우)	1
	3. 유방절단수술	3
	4. 기타 유방수술	1
근골의 수술	14. 근, 건, 인대, 연골 관혈수술	1

※ 관련 판례(대법원 2019.4.25. 선고 2019다202290 판결)

각 보험계약에서 보장하는 수술은 보험약관의 ‘수술의 종류 및 등급분류표’ 또는 ‘수술비지급기준표’에서 정한 수술에 한정되는 것으로 해석함이 타당하고, 이를 예시적인 것으로 보아 이와 유사한 질병을 치료하기 위한 수술도 이 사건 각 보험계약에서 보장되는 수술에 포함된다고 볼 수 없다.