질병·상해·간병보험-기타-보험만기 분쟁사례

보험기간(만기)의 기준이 되는

보험 나이가 80세를 초과하였다는 이유로

보험금을 지급받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 암 진단을 받아 종양을 제거하는 수술을 받고 회복 및 치료를 위해 입원을 하여 암진단, 수술 및 입원보험금을 청구하였는데

보험회사가 신청인이 보험나이가 80세를 초과하여 보험계약 보장기간의 만기가 경과한 이후에 암진단을 받았다는 이유로 보험금을 지급하지 아니하자,

아직 만 나이가 80세인데 보험회사가 보험계약 보장기간 만기가 경과했다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

약관에서 정한 보험나이를 계산하는 방식을 적용할 때 신청인의 보험나이가 80세를 초과하였는 지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 암보험약관이 ‘피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 하며 보험나이는 계약일 현재 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하되,  이후 매년 보험계약 해당일(최초계약일로부터 1년마다 돌아오는 날)에 나이가 증가하는 것으로 한다.’고 정하고 있어, ②보험회사는 실제 만 나이와는 다른 보험나이를 기준으로 보험금을 지급하는데

③신청인이 암진단을 받았을 때에 만 나이가 80세 8개월에 해당하여 보험나이가 약관에서 정하고 있는 산정방식으로 계산할 경우 81세였음을 확인하고

④보험회사가 신청인의 암진단이 보장기간의 만기인 보험나이 80세를 초과하여 이루어졌다며 암진단, 수술 입원보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험 나이는 실제 만 나이와는 다른 계산 방식이 적용되며, 나이를 기준으로 만기가 정해져 있는 경우 보험 나이를 기준으로 보장 만기가 정해집니다. 따라서 실제 만 나이가 만기 기준에 도달하지 않았더라도 보험 나이가 초과하면 보험금 지급이 어렵습니다. 보험 가입 시 보험 나이 산정 방식과 보장 만기를 정확히 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

제0조(보험나이) ① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 단, 제0조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

◉ 관련 보도 자료 부분 발췌

□  보험나이는 계약일 현재 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하되,

◦  이후 매년 계약 해당일(최초계약일로부터 1년마다 돌아오는 날)에 나이가 증가하는 것으로 간주하는 개념입니다

【 보험나이 계산 예시 】

생년월일: 1983년 3월 1일, 계약일: 2023년 1월 1일

⇒ 2023년 1월 1일 – 1983년 3월 1일 = 39년10월 ☞ 가입당시 보험나이는 40세

➌  나이를 기준으로 만기가 정해져 있는 경우 만기일은 만기로 표시된 보험나이에 도달하는 마지막 계약 해당일을 의미합니다.

□ (예) 1983. 3. 1. 출생자가 2023. 1. 1.(보험나이 40세) 가입한 80세 만기 상품의 만기일은 계약 해당일인 2063. 1. 1.이며, 출생일 기준으로 환산한 보험나이 80세 마지막일(만 80세 6개월 전일)인 2063. 8. 31.이 아님에 유의

※ 관련 보도자료(2023. 1. 27.(금) : “보험 가입시 ‘만(滿) 나이’가 아닌 ‘보험나이’가 적용됩니다”