실손의료보험-치료비-본인부담상한제 분쟁사례

피보험자가 지급한 의료비 중

본인부담상한액을 초과한 금액에 대하여

실손의료보험금을 지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인은 당뇨병 등의 치료를 받으면서 병원에 지급한 의료비에 대해서 실손의료보험금을 청구하였는데

보험회사가 신청인이 본인부담상한제※를 적용받아 국민건강보험공단이 부담한 의료비를 제외한 나머지 의료비에 대해서만 실손의료보험금을 지급하자,

신청인이 가입한 실손의료보험상품의 약관에는 본인부담상한제 관련 면책 조항이 없는데도 보험회사가 본인부담상한제를 이유로 실손의료보험금을 일부만 지급한 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

※ 본인부담상한제

◈ 개인이 부담한 연간 본인부담 의료비 총액(건강보험 급여부분)이 가입자의 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담(사전급여 또는 사후환급)하는 제도

▣ 쟁점

국민건강보험공단이 부담하는 본인부담상한액 초과액(=환급금)이 실손의료보험금 지급 대상에 포함되는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①법원이 ‘피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다.’라고 판결하여, ②보험회사는 피보험자가 본인부담상한액을 초과하여 환급받은 부분은 제외하고 실손의료보험금을 지급하고 있는데

③신청인의 의료비 중 본인부담상한제가 적용되어 국민건강보험공단으로부터 환급받을 부분이 있는 것을 확인하고

④보험회사가 본인부담상한제 관련 면책 조항*이 없는 실손의료보험상품(2009. 10. 이전)이라고 하더라도 본인부담상한액을 초과한 의료비에 대해서는 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

* (예) 보상하지 않는 사항 : 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

▣ 소비자 유의사항

｢실손의료보험｣은 피보험자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 것이므로, 본인부담상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받을 예정인 금액(초과액)은 실손의료보험금 지급 대상에서 제외됩니다. 약관에 면책 조항이 없더라도 환급금만큼은 실제 부담액으로 보지 않는다는 점을 유의해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 판례(대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결)

이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다.