실손의료보험-기타-검진비용 등 분쟁사례

건강검진 비용, 예방접종 비용,

진단서 발급비용에 대해

실손의료보험금을 지급 받지 못한 사례

▣ 민원내용

신청인 A는 비자 발급을 신청하기 위해 건강검진센터에서 건강검진을 받은 후 실손의료보험금을 청구하였는데, 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

신청인 B는 병원에서 대상포진 백신을 접종한 후 실손의료보험금을 청구하였는데, 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

신청인 C는 보험회사 요청에 따라 병원에 비용을 지불하고 진단서를 발급받아 제출하였으나, 진단서 발급비용에 대해 실손의료보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

예방목적의 건강검진, 백신 접종 및 증명서 발급 비용 등이 실손의료보험금의 보상 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인들이 가입한 보험상품의 약관이 보상하지 않는 사항으로 ‘건강검진’, ‘예방접종’, ‘진료와 무관한 각종 비용’을 정하고 있어, 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용에 대해서는 실손의료보험금을 지급하지 않는데

②신청인들이 비자 발급을 위한 건강검진, 대상포진 예방을 위한 예방접종, 진단서 발급을 위한 비용을 지출한 것을 확인하고

③보험회사가 건강검진 비용, 예방접종 비용, 증명서 발급 비용 등에 대해 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

건강검진 비용, 예방접종 비용, 진단서 발급 비용 등 질병 치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 ｢실손의료보험｣ 보장 대상이 아닙니다. 다만, 건강검진 결과 이상 소견에 따른 추가 의료비나 치료 목적의 예방 주사는 보장될 수 있으므로 약관 내용을 자세히 확인해야 합니다.

▣ 참고자료

※ 관련 약관

□ 해당 ｢실손의료보험 표준약관｣

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 (⋯) 다음과 같습니다.

4.  건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종(⋯)

9.  진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용(⋯)

* 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있음