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보험금 지급 갈등… 의료자문 시스템 신뢰 회복이 시급하다
보험금 지급 과정에서 활용되는 의료자문 제도가 소비자와 보험사 간 신뢰를 해치는 주요 쟁점으로 부상하고 있다. 최근 온라인 커뮤니티에서는 의료자문 동의를 거부하는 것이 오히려 유리하다는 주장이 확산되며 논란이 가열되고 있다. 실제로 "자문 절차를 거친 후 보험금 지급이 거절됐다"는 불만이 잇따르면서 제도의 공정성에 대한 의구심이 커지고 있는 상황이다.
의료자문은 보험사가 청구 내용의 적정성을 판단하기 어려울 때 제3의 전문의에게 의견을 구하는 제도다. 그러나 민병진 한국손해사정사회 전 부회장은 최근 열린 토론회에서 "보험사가 독립손해사정사의 의견을 무시하고 일방적으로 자문을 진행한 뒤 지급을 거절하거나 삭감하는 사례가 빈번하다"고 지적했다. 특히 자문의사 선정부터 결과 해석까지 보험사 주도로 이뤄지는 구조가 편향된 판단으로 이어질 수 있다는 우려도 제기됐다.
통계 수치 역시 소비자들의 불만을 뒷받침한다. 2020년부터 2023년 상반기까지 생명·손해보험사에서 진행된 의료자문은 총 35만 건이 넘는다. 이 가운데 생명보험사의 전액 지급 비율은 38.2%에서 27.2%로 떨어졌고, 전액 부지급 비율은 19.9%에서 30.7%로 급증했다. 손해보험사의 부지급 비율도 2.6%에서 10.5%로 크게 높아졌다. 반면 보험업계는 "의료자문은 전체 청구 건수의 0.048%에 불과하며, 자문 후에도 90%는 보험금이 지급된다"고 반박하고 있다.
업계 관계자는 "의료자문은 외부 전문의가 객관적으로 판단하는 독립적인 절차"라며 "과잉 진료나 보험사기 의심 사례를 걸러내는 역할에 불과하다"고 설명했다. 다만 자문의사 선정 과정의 공정성 강화와 소비자 보호 중심의 프로세스 개선 필요성에는 공감하는 분위기다.
금융당국은 2021년 의료자문 표준 내부통제 기준을 마련했지만, 실질적인 제도 개선은 더딘 상태다. 올해 3월 발표된 보험개혁방안에 포함된 자문의사 선정 공정성 강화 대책도 이행이 지연되면서 후속 조치의 필요성이 제기되고 있다. FC들은 고객 상담 시 의료자문 절차의 투명성을 강조하고, 분쟁 발생 시 적극적으로 소비자의 권리를 옹호하는 역할이 중요해질 전망이다.